Лекция Тема: «Возбудители вирусных гепатитов».

Лекция

Тема: «Возбудители вирусных гепатитов».

ПЛАН

1. Возбудители энтеральных гепатитов – вирусы А и Е, их таксономия и ультраструктура, эпидемиология и патогенез, диагностика и профилактика.

2. Возбудители парентеральных вирусных гепатитов – вирусы В, С, Д. Морфология и ультраструктура вирусов, их таксономия, эпидемиология, патогенез, диагностика и профилактика.

3.Особенности вирусов гепатитов F, G.

Возбудители энтеральных гепатитов

Вирусные гепатиты- группа этиологически неоднородных антропонозных заболеваний, вызываемых гепатотропными вирусами (A, B, C, D, E, G и, вероятно, другими), имеющая разные механизмы заражения и характеризующаяся преимущественным поражением гепатобилиарной системы с развитием общетоксического, диспепсического и гепатолиенального синдромов, нарушением функций печени и нередко желтухой. По механизмам и путям передачи выделяют две группы вирусных гепатитов: с фекально-оральным механизмом заражения - вирусные гепатиты A и E и с гемоперкутанным (кровоконтактным) механизмом, образующих группу, так называемых, парентеральных гепатитов B, D, C, G. Вирусы, вызывающие парентеральные гепатиты, обладают хрониогенным потенциалом, особенно сильно выраженным у вируса гепатита C. Кроме хронического гепатита, они обусловливают развитие цирроза печени и первичной гепатокарциномы.

Вирус гепатита А (HAV)

Таксономия.

Вирус гепатита А – HAV– Hepatitis A virus относится к семейству Picornaviridae, роду Enterovirus, серотип 72.

Впервые обнаружен С. Фейстоуном в фекалиях больных методом иммунной электронной микроскопии (1979).

Ультраструктура, антигенные и биологические свойства.

Вирус гепатита А – это простой вирион сферической формы, размером 27-32 нм. Нуклеоид представлен однонитевой линейкой + РНК, окруженной капсидом, состоящим их 60 капсомеров, уложенных по кубическому типу симметрии.

HAV имеет один вирусспецифический Аг белковой природы – HA – Ag.

HAVотличается от других энтеровирусов большей устойчивостью к нагреванию при 60^оС сохраняет инфекционную активность в течение 12 часов, но при кипячении инактивируется в течение 5 минут; чувствителен к действию формалина и УФО. Вирус выживает в окружающей среде (воде, выделения больных).

HAV обладает пониженной способностью к репродукции в культурах клеток. Однако его удалось адаптировать к перевиваемым линиям клеток человека и обезьян (перевиваемая культура гепатомы, лейкоцитарные культуры). Репродукция вируса в культуре клеток не сопровождается ЦПД!

HAVпочти не выявляется в культуральной жидкости, поскольку ассоциирован с клетками, в цитоплазме которых он репродуцируется.

Репродукция вируса осуществляется в цитоплазме. Гепатоциты, в которых репродуцируются вирусы гепатита А погибают вследствие нарушения внутриклеточных метаболических процессов.

Восприимчивость животных.

Экспериментальную инфекцию можно воспроизвести на обезьянах – мармозетах и щимпанзе.

Эпидемиология.

Вирус гепатита А (HAV) вызывает распространенный гепатит А (синонимы: инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, болезнь Боткина).

Источником инфекции при вирусном гепатите А является больной человек,

в том числе и с распространенной бессимптомной формой инфекции.

Доказан факт циркуляции HAV среди приматов.

Вирус гепатита А широко циркулирует среди населения:

·в Европе у 80% лиц старше 40 лет содержатся антитела против HAV;

·в странах « третьего мира» инфицирование HAVпроисходит в первые годы жизни.

Гепатитом А чаще болеют дети в возрасте от 4 до 15 лет.

Больной наиболее опасен для окружающих в конце инкубационного периода (который при гепатите А колеблется от 10 до 50 дней, в среднем – 2-3 недели) и в первые дни разгара болезни (до появления желтухи), так как в этот период вирус выделяется с фекалиями в максимальном титре. Другими словами, вирус гепатита А выделяется из организма человека в течение 2-3 недель до начала желтушной стадии и 8-10 суток после ее окончания.

Основной механизм передачи – фекально-оральный (через пищу, воду, предметы обихода, детские игрушки, грязные руки).

Пути передачи: пищевой, водный, контактно-бытовой.

Возможно развитие водных и пищевых эпидемических вспышек.

Патогенез заболевания, клиника, иммунитет.

HAV так же, как и другие энтеровирусы, с пищей попадает в желудочно-кишечный тракт. где внедряется в эпителиальные клетки слизистой оболочки тонкой кишки и регионарные лимфоузлы. Первичная репродукция ВГА в кишечнике не доказана. Затем возбудитель проникает в кровь. где он обнаруживается в конце инкубационного периода и в первые дни заболевания, т. е. виремия кратковременная.

В отличие от других энтеровирусов основной мишенью поражающего действия HAV являются клетки печени, в цитоплазме которых и происходит его репродукция, приводящая к гибели гепатоцитов. Репродукция вируса в гепатоцитах, кроме того, индуцирует синтез интерферона, который вызывает активацию NK-клеток (натуральные киллеры). NK-клетки в активированном

состоянии могут взаимодействовать с гепатоцитами, вызывая их разрушение.

Разрушение гепатоцитов сопровождается развитием желтухи и повышением уровня трансаминаз в сыворотке крови. Далее вирус с желчью попадает в просвет двенадцатиперстной кишки и толстой кишки и выделяется с фекалиями (высокая концентрация вируса в них отмечается в конце инкубационного периода и в первые дни заболевания – до развития желтухи).

Продромальный период гепатита а напоминает ОРЗ, спустя 4-5 дней на фоне снижения температуры тела развиваются симптомы, характерные для желудочно-кишечных заболеваний.

Выделяют 3 клинические формы гепатита А:

·желтушная (1-10% случаев);

·безжелтушная;

·бессимптомная.

У детей чаще встречается безжелтушная форма.

Течение заболевания доброкачественное, заканчивается, как правило, полным выздоровлением, летальные исходы редки. Хронические формы не развиваются. Восстановление печеночной паренхимы происходит через 8-12 недель после выздоровления.

Иммунитет.

После перенесения клинически выраженной или бессимптомной инфекции формируется пожизненный гуморальный иммунитет; связанный с синтезом противовирусных антител. IgM исчезают из сыворотки через 3-4 месяца после начала заболевания, в то время как IgGсохраняются в течение многих лет. Установлен также синтез секреторных SIgA.

У детей до года сохраняются материнские трансплацентарные антитела.

Лабораторная диагностика.

Проводится путем выявления вируса в фекалиях больного методом иммуноэлектронной микроскопии (ИММ). Вирусный антиген в фекалиях может быть также обнаружен с помощью ИФА и РИА.

Наиболее широко применяется серодиагностика гепатита - выявление теми же методами в парных сыворотках крови специфических антител класса IgM, которые достигают высоких титров в течение первых 3-6 недель у больных и которые образуются в крови в течение 6-8 (12-18) месяцев у реконвалесцентов (анти- HAV IgM). Выделение вирусов не проводят вследствие отсутствия методов, доступных для практических лабораторий. Лечение и профилактика.

Лечение – симптоматическое.

Для пассивной иммунопрофилактики гепатита А используютиммуноглобулин, полученный из донорских сывороток. Наибольший эффектприменение иммуноглобулина дает в инкубационном периоде, через 6 недель после заражения его введение неэффективно.

Разрабатывается генно-инженерная вакцина против гепатита А.

В разных странах испытываются инактивированная и живая культуральные вакцины, но их производство затруднено из-за слабой репродукции вируса в культуре клеток.

Вирус гепатита Е (HЕV)

Вирус гепатита Е – HЕVвключен в род Hepevirus, семейство Caliciviridae.

Вирион HЕVимеет форму икосаэдра (20 гранник), нуклеоид представлен однонитевой +РНК, окруженной капсидом; размер 32-34 нм. Вирус лишен суперкапсида. Этот вирус обнаружен в 1980 году в фекалиях больных. HЕV отличается от HAV по антигенной структуре.

Эпидемиология.

При гепатите Е источник инфекции, механизм и пути передачи инфекции, такие как при гепатите А. Эпидемии гепатита Е (чаще водные) встречаются в странах Юго-Восточной Азии, Центральной Америки, на территории среднеазиатских республик. Восприимчивость к ВГЕ всеобщая, однако заболевание регистрируется чаще всего в возрастной группе 15-30 лет. Встречаются тяжелые формы, почти не наблюдающиеся при гепатите А. Однако, заболевание протекает легче, чем гепатит В и С и характеризуется умеренным поражением печени.

ПатогенезГЕ изучен недостаточно. Большинство исследователей полагают, что центральным звеном патогенеза является цитопатическое действие вируса. Не исключается и участие иммунных механизмов в некробиотических изменениях печеночной ткани. Клиника. Инкубационный период составляет 15-40 дней. Заболевание может протекать как в манифестной (желтушной и безжелтушной), так и бессимптомной формах. Продолжительность преджелтушного (продромального) периода при манифестном течении ГЕ составляет 1-10 дней. Он характеризуется постепенным развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, ноющих болей в правом подреберье и эпигастрии, реже - непродолжительной лихорадки. Желтушный период, в сравнении с гепатитами другой этиологии, достаточно короткий - до 15 дней и нередко характеризуется сохранением в течение первой недели желтухи ноющих болей в правом подреберье и признаками холестаза. Изменения биохимических показателей в этот период каких-либо отличий от ГА не имеют. Спустя 2-4 нед. наблюдается обратное развитие симптомов и выздоровление. Хроническое течение для ГЕ не характерно. В большинстве случаев прогноз благоприятный, за исключением беременных женщин, у которых заболевание может закончиться летальным исходом. Летальность от ГЕ в целом не превышает 0,4%.

Лабораторная диагностика.Методы диагностики гепатита Е аналогичные с гепатитом А. Диагностика основывается на определении в сыворотке крови больных IgM анти-HEV методом ИФА или HEV-RNA методом ПЦР.

Лечение и профилактика аналогичны проводимым при ГА.

Возбудители парентеральных вирусных гепатитов – вирусы В, С, Д

Вирус гепатита В (HВV)

Впервые частицы ВГВ были обнаружены Д. Дейном в 1970 году и впоследствии названы «частицами Дейна».

Таксономия.

Вирус гепатита В – HBV– Hepatitis В virus относится к роду Orthohepadnavirus, семейству Hepadnaviridae.

Ультраструктура и антигенная структура.

У HBV различают 3 морфологических типа:

- пустотелые частицы сферической формы, размером 20 нм; это капсиды для вирионов;

- трубчатые образования, диаметром 20 нм и длиной 220-400 нм; это капсиды для вирионов;

- вирусоподобные частицы – собственно вирионы или частицы Дейна, имеют сферическую форму, диаметром 42-52 нм, (их называют еще «австралийский антиген»).

Сердцевина вириона – нуклеокапсид в форме икосаэндра - состоит из 180 капсомеров. Снаружи он окружен липосодержащей внешней оболочкой. В состав вириона входят ДНК, белки, ферменты, липиды и углеводы.

Структура геномаHBVнеобычна. Он состоит из кольцевой двунитевой молекулы ДНК, которая в отличие от ДНК других вирусов имеет однонитевой участок. Его длина неростоянна и составляет 15-60% длины цепи. Кольцевая ДНК может принимать линейную форму. В изолированном виде она не обладает инфекционными свойствами.

В составе вирусного генома обнаружено около 6 генов, которые контролируют образование антигенов, структурных белков и не менее двух ферментов (ДНК-полимераза, протеинкиназа).

В составе HBV обнаружено 4 антигена: HBs, НВс, НВе, НВх.

· HBs – антиген – (ранее именовался австралийским антигеном) – представляет собой гликопротеин с липидным компонентом, который содержится во внешней оболочке вириона (в суперкапсиде). В его составе обнаружено два полипептидных фрагмента. Один из них (preS₂) является полиглобулиновым рецептором, ответственным за адсорбцию вируса на аналогичных рецепторах гепатоцитов. Второй фрагмент (preS₁) обладает выраженными иммуногенными свойствами. Этот пептид, полученный генноинженерными методами, может быть использован для приготовления вакцины. HBsAg обнаруживается в крови.

· НВс – антиген – это внутренний Аг, является нуклеопротеином. Он содержится в сердцевине вирионов, находящихся в ядрах гепатоцитов и в кровь не поступает.

· НВе – антиген – он связан с HBсAg и отщепляется от HBсAg при его прохождении через мембрану гепатоцитов, вследствие чего он обнаруживается в крови.

· НВх – антиген – наименее изучен, возможно, он имеет отношение к раковой трансформации гепатоцитов, т.е. обусловливает онкогенность HBV. В организме больных гепатитом В синтезируются антитела к 3^м Аг: HBs, НВс, НВе, но больше всего к HBsAg (самый сильный иммуноген).

Биологические свойства.

HBVвысокоустойчив:до 6 месяцев сохраняется при комнатной температуре, 60^оС выдерживает около 4 часов; длительно сохраняется в сыворотке, плазме, донорской крови, с трудом инактивируется при кипячении (через 15-20 минут).Чувствителен к эфиру, инактивируется 5% раствором формалина через 12 часов, хлорамином и 1,5% фенолом – в течение 2 часов.

HBV не репродуцируется в культурах клеток и куриных эмбрионах!

Репликация и транскрипция вирусного генома происходит в ядрах гепатоцитов, сборка вирионов – в цитоплазме. Необычным является взаимодейсивие вирусной ДНК с молекулами РНК, выполняющими функцию матрицы для синтеза вирусной ДНК путем обратной транскрипции. Одновременно с вирусного генома транслируется информация для синтеза на рибосомах гепатоцитов НВс и HBs- антигенов, ферментов и капсидных белков. Синтезированные нити ДНК собираются в нуклеокапсиды. При выходе из клетки они приобретают внещнюю оболочку с HBs- и НВс- антигенами. HBV культивируется в монослое человеческих гепатоцитов, но его нельзя выявить ни в культуре клеток, ни в серологических реакциях.

Эпидемиология.

Гепатит В является одной из распространенных тяжелых болезней.

Источником инфекции: больной человек и вирусоноситель.

Основными источниками инфекции при ГВ являются лица с бессимптомными и клинически выраженными острыми и хроническими формами болезни, в том числе с циррозом печени, у которых вирус присутствует в крови и различных биосубстратах - слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Однако наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с хроническим течением ГВ. Для заражения достаточно 10^-6 – 10^-7 мл вируссодержащей крови. Число людей, инфицированных ВГВ – источников инфекции, огромно. Только вирусоносителей, по данным ВОЗ, более 350 млн. человек. Основной механизм передачи инфекции – парентеральный (гемоперкутанный или кровоконтактный) и половой. Пути передачи могут быть естественными, благодаря которым ВГВ сохраняется в природе, и искусственными. К естественным путям передачи относятся:

Ø половой - при половых контактах, особенно гомосексуальных;

Ø вертикальный - от матери (с бессимптомной или манифестной инфекцией) плоду (ребенку) – трансплацентарное заражение плода,либо инфицирование новорожденного происходит во время родов (чаще). Имеется прямая корреляция между активностью репликации вируса и риском передачи инфекции ребенку. Так, у HBe-Ag-позитивных матерей вероятность заражения ребенка составляет 70-90%, а у HBe-Ag-негативных - менее 10%;

Ø бытовое парентеральное инфицирование через бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки и т.п.

Искусственный путь передачи - парентеральный - реализуется при проникновении вируса через поврежденную кожу, слизистые оболочки при лечебно-диагностических манипуляциях (инъекции, операции, трансфузии крови и ее препаратов, эндоскопические процедуры и т.п.). В настоящее время особенно велик риск инфицирования у наркоманов, повторно использующих для парентерального введения наркотиков необеззараженные иглы и шприцы. В 1995 г. китайскими учеными доказана возможность трансмиссивного механизма заражения ВГВ. Фактором передачи являлись москиты.

Восприимчивость людей к ВГВ высокая. Наиболее чувствительны дети первого года жизни. В ряде тропических стран к 4-8 годам инфицировано до 20% детей. HBs-Ag чаще выявляется у мужчин. В настоящее время в нашей стране заболеваемость острым ГВ регистрируется преимущественно среди молодых людей репродуктивного возраста (15-35 лет). Наиболее высока она в возрастной группе 20-29 лет. Сезонность ГВ не выражена. Патогенез заболевания, клиника и иммунитет.

Гепатит В начинается с гематогенно-лимфогенной фазы.

Из места внедрения ВГВ гематогенно достигает печени, где в гепатоцитах происходит репликация вирионов. Имеются также сведения и о внепеченочной репродукции ВГВ в клетках костного мозга, крови, лимфатических узлов, селезенки. ВГВ не обладает цитотоксичностью. Цитолиз гепатоцитов, элиминация вируса и, в итоге - исход острого ГВ зависят от иммунного ответа организма: продукции эндогенного интерферона, реакции естественных киллеров, цитотоксических Т-лимфоцитов, антителозависимых киллеров; реакции макрофагов и антител на антигены ВГВ и печеночно-специфический липопротеин и ряд измененных тканевых структур печени. Следствием этого является развитие некробиотических и воспалительных изменений в паренхиме печени. В результате патологических изменений в печеночной ткани возникают цитолитический, мезенхимально-воспалительный и холестатический синдромы с определенными клиническими и лабораторными проявлениями . У отдельных больных могут превалировать проявления одного из указанных синдромов. При морфологическом исследовании обнаруживают дистрофические изменения гепатоцитов, зональные некрозы, активизацию и пролиферацию звездчатых эндотелиоцитов (клеток Купфера); в более тяжелых случаях - субмассивные и массивные некрозы печени, которые, как и распространенные "мостовидные" и мультилобулярные некрозы, являются нередко патологоанатомическим субстратом печеночной комы. Холестатические варианты ГВ сопровождаются вовлечением в патологический процесс внутрипеченочных желчных ходов с образованием в них "желчных тромбов", увеличением содержания билирубина в гепатоцитах. В патогенезе ГВ, кроме репликативной, выделяют также интегративную форму течения инфекции. При этом происходит встраивание всего генома вируса в геном клетки хозяина или его фрагмента, отвечающего, например, за синтез HBs-Ag. Последнее приводит к присутствию в крови лишь HBs-Ag. Интеграция генома ВГВ в геном гепатоцита является одним из механизмов, обусловливающих развитие персистирующих (ациклических) форм течения ГВ и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. В генезе прогрессирующих форм ГВ большое значение имеют иммунопатологические реакции, обусловленные сенсибилизацией лимфоцитов липопротеидами печеночных мембран, митохондриальными и другими аутоантигенами, а также суперинфицированием другими гепатотропными вирусами (D, C и др.). Таким образом, ГВ свойственно многообразие клинических форм, которые в большой степени зависят от процессов, происходящих с вирусом в печеночной клетке - интегративных или репликативных.

Клиника.

Инкубационный период в среднем 6 недель (максимальный – до 6 месяцев).

Различают следующие варианты клинического течения ВГВ: I. Циклические формы:
1. Острый ГВ - бессимптомная (инаппарантная и субклиническая), безжелтушная, желтушная (с преобладанием цитолиза или холестаза);
2. Острый ГВ с холестатическим синдромом.
II. Персистирующие формы:
1. Носительство ВГВ - хроническая бессимптомная форма (носительство HBs-Ag и других антигенов вируса);
2. Хронический вирусный гепатит В, интегративная фаза.
III. Прогрессирующие формы:
1. Молниеносный (фульминантный) гепатит;
2. Подострый гепатит;
3. Хронический вирусный гепатит В, репликативная фаза (в т.ч. с циррозом печени).
IV. Вирусный гепатит В, острый или хронический микст, в сочетании с вирусными гепатитами А, С, D, E, G. Б.

По тяжести заболевания: легкого, средней тяжести, тяжелого течения.

Осложнения: обострения, рецидивы, геморрагический и отечно-асцитический синдромы, острая печеночная недостаточность (ОПН) - печеночная энцефалопатия (прекома I, II, кома), ассоциированная инфекция (воспаление желчных протоков, пневмония, флегмона кишки, сепсис и пр.). Исходы: выздоровление полное или с остаточными явлениями (постгепатитный синдром, дискинезия желчных путей, гепатофиброз), развитие цирроза печени и раковое перерождение, смерть.

Постинфекционный иммунитетмалонапряженный,сопровождается выработкой антител ко всем трем антигенам.

Длительное, возможно пожизненное, носительство вируса является особенностью гепатита В

Лабораторная диагностика.

Диагностика вирусного гепатита В построена на определении в сыворотке крови больных маркеров-антигенов HBVи антител против них – анти – HBs, анти – HBс и анти – HBе классов JgM и JgG.

Ко всем трем антигенам в ходе инфекционного процесса образуются антитела. В острой стадии заболевания (у 55-77% больных), у реконвалесцентов и у переболевших в крови обнаруживаются HBs-Ag. Антитела к HBs-Ag обнаруживаются в крови только через несколько месяцев от начала болезни. В острой стадии заболевания, у реконвалесцентов в сыворотке крови определяют HBs-Agи антитела к нему(анти - HBsJgM) в РПГ, реакции встречного иммуноэлектрофореза, РОПГА (реакция обратной пассивной гемагглютинации), ИФА, РИА (радиоиммунный анализ) и РНГА. Выявление HBs-Ag имеет основное диагностическое значение, этот антиген появляется в инкубационном периоде и исчезает при благоприятном течении острого гепатита через 6-8 месяцев после начала заболевания. При переходе заболевания в хроническую форму и при вирусоносительстве данный антиген циркулирует в крови длительное время.

Показателем острой инфекции является одновременное обнаружение в крови HBs- и HBс-антигенов. При отрицательных результатах прибегают к выявлению антител к НВс-Аg, которые удается обнаружить лишь на стадиях завершения инфекционного процесса и выздоровления больных, и антител к HBs-Аg. Для этого используют те же реакции, что и для выявления антител к HBs-Ag. По наличию антител к тем или иным антигенам можно судить о периоде заболевания. Для постановки диагноза острого гепатита В важное значение имеет обнаружение антител класса JgM против НВс-Аg.

Примечание: Вирусные РНК и ДНК идентифицируются с помощью ПЦР и методом молекулярной гибридизации. В РБ выпускается тест-система для определения гепатита А «Набор стандартных образцов РНК гепатита А».

Лечение и профилактика.

Специфическая терапия проводится с использованием рекомбинантных интерферонов: реаферон, фоскарнет, рибавирин, ламивудин, ингибирующих ДНК-полимеразу вируса гепатита В.

Патогенетическая терапия строится с учетом клинических форм и стадий заболевания. Так, больным с легкими формами вирусного гепатита назначают щадящую, полноценную и калорийную диету, рекомендуют витамины и обильное питье.

При среднетяжелых формах болезни внутривенно вводят большие количества дезинтоксикационных средств.

При тяжелойинтоксикации показаны инфузии плазмы, цельной одногруппной резус-совместимой крови, преднизолон и другие гормоны, а в случае гепатодистрофии – антибиотики для подавления гнилостной микрофлоры кишечника и защиты печени от их эндотоксинов.

При всех формах показаны гепатопротекторы (карсил, эссенциале и другие). Специфическая профилактикапроводится путем иммунизации с помощью рекомбинантных вакцин, в частности жидких вакцин для парентерального введения Н-В-VAX II и Engerix-A, представляющих собой адсорбированные на гидроокиси алюминия очищенные HBs-Аg, извлеченные из культуры рекомбинантного штамма Saccharomycescerevisiae, в геном которого встроен кодирующий его ген гепаднавируса. Обладают высокой иммуногенностью и хорошо переносятся даже новорожденными. Вакцины вводят внутримышечно в дельтовидную мышцу, где они лучше рассасываются.

Детей иммунизируют в первые сутки с момента рождения, через 1 месяц и в 5 месяцев, каждый раз вводя им по 0,5 мл вакцины, содержащей 2,5 мкг HBs-Аg (Н-В-VAX II) или 10 мкг HBs-Аg (Engerix-A). Ревакцинацию проводят в 13 лет одной инъекцией вакцины, содержащей вдвое больше HBs-Аg.

Взрослых иммунизируют дозами 10 мкг HBs-Аg (Н-В-VAX II) или 20 мкг HBs-Аg (Engerix-A) тоже трижды, с интервалом 1 месяц после первой инъекции, а после второй – 2 месяца.

Разработаны также генноинженерная вакцина против гепатита В и субъединичная вакцина против гепатита В.

У реконвалесцентов вырабатывается длительный, возможно пожизненный иммунитет.

Общая профилактика обеспечивается использованием одноразовых шприцев и систематическим контролем доноров на наличие HBs-Аg.

Вирус гепатита С (HСV)

Таксономия.

Вирус гепатита С – НСVотносится к роду Hepacivirus, семейству Flaviviridae.

Ультраструктура и биологические свойства.

НСV – вирион сферической формы, размером 30-80 нм. Нуклеоид представлен однонитчатой линейкой + РНК, окруженной капсидом и суперкапсидом. Кубический тип симметрии.

НСVне культивируется в клеточных культурах.

Эпидемиология.

НСV вызывает гепатит С (посттрансфузионный гепатит ни А ни В).

Пути передачи: парентеральный и половой.

Наиболее часто заболевают лица после повторных переливаний крови.

Источники инфекции, механизм и пути передачи во многом соответствуют ГВ. Источники ГС - больные хроническими и острыми формами инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение имеет парентеральный путьпередачи. Чаще всего заражение ВГС происходит при переливании крови и ее препаратов. Считают, что возбудитель ГС является одним из основных этиологических факторов посттрансфузионного гепатита. Нередко инфекция встречается у больных гемофилией. Тестирование доноров, консервированной крови и ее дериватов на ГС является обязательным. ГС наиболее часто встречается у наркоманов, использующих наркотики парентерально. В настоящее время это одна из самых многочисленных и эпидемиологически значимых групп риска инфицирования ВГС. В разных регионах России обнаружение анти-HCV среди внутривенных пользователей наркотиков составляет 75-83%. Передача возбудителя в быту при гетеро- и гомосексуальных контактах, от инфицированной матери к новорожденному может иметь место, но реализуется значительно реже, чем при ГВ.

Патогенез.

После проникновения в организм человека ВГС, обладая гепатотропностью, реплицируется преимущественно в гепатоцитах. Кроме того, вирус, по современным представлениям, может реплицироваться, как и при ГВ, в клетках СМФ, в частности, в мононуклеарных клетках периферической крови. ВГС обладает слабой иммуногенностью, что определяет замедленный, неинтенсивный Т-клеточный и гуморальный ответ иммунной системы на инфекцию. Так, в острой стадии ГС сероконверсия возникает на 1-2 мес. позже появления признаков цитолиза гепатоцитов (повышения активности АлАТ). Лишь через 2-10 нед. от начала заболевания в крови больных начинают определяться антитела к ядерному (core) антигену классов M, затем G. Однако они обладают слабым вируснейтрализующим действием. Антитела же к неструктурным белкам ВГС в острой фазе инфекции обычно не выявляются. Зато в крови в течение острой стадии болезни (и при реактивации - в хронической) определяется присутствие РНК вируса. Устойчивость ВГС к специфическим факторам иммунитета обусловлена его высокой способностью к "ускользанию" из-под иммунологического надзора. Одним из механизмов этого является реплицирование ВГС с высоким уровнем мутаций.

Клиника.

Инкубационный период составляет от 2 до 26 недель (в среднем - 6-8 недель). В течении ГС выделяют острую и хроническую стадии болезни. Последняя включает две фазы: латентную и реактивации. Острая стадия ГС чаще всего протекает в бессимптомной (инаппарантный и субклинический варианты) форме. Своевременная диагностика ее значительно затруднена. Диагноз может быть верифицирован путем индикации HCV-RNA методом ПЦР при наличии серьезных эпидемиологических предпосылок. Манифестное течение острой стадии ГС наблюдается лишь в 10-20% случаев. Для продромального периода характерны диспепсический синдром (снижение аппетита, тошнота), нередко слабость, недомогание. В периоде разгара желтуха часто отсутствует, а если и развивается, то она умеренно выражена; интоксикация незначительна. Острый ГС протекает гораздо легче, чем ГВ и даже ГА, преимущественно в легкой, редко в среднетяжелой форме, с умеренным повышением активности аминотрансфераз (в 5-20 раз). Однако имеются сведения о фульминантном течении инфекции, особенно у хронических носителей HBs-Ag. Описаны случаи ГС, осложнившиеся апластической анемией. Острая стадия ГС может закончиться выздоровлением. Однако у большинства больных (в 75-80%) развивается хроническая стадия ГС, при которой латентная фаза чаще всего предшествует фазе реактивации. Продолжительность латентной фазы составляет 10-20 лет. В этот период какие-либо объективные признаки хронического гепатита отсутствуют. В крови больных обнаруживают IgG анти-HCV. Вирусный гепатит С развивается хронически, кроме желтухи, при нем регистрируются артралгии, васкулиты, миокардиты, легочные поражения. Осложнения такие же, как после гепатита В.

Лабораторная диагностика гепатита С основана на выявлении в парных сыворотках крови специфических антител к НСV – класса JgM(анти – НСVJgM) и класса IgG (анти-HCV IgG) с помощью ИФА или РИА и иммуноблотинга, которые образуются через 3 месяца от начала заболевания, а также РНК ВГС (HCV-RNA) методом ПЦР. Окончательная интерпретация результатов исследования проводится после анализа эпидемиологических и клинико-лабораторных данных.

Лечение. Базисная и патогенетическая терапия соответствует лечению других вирусных гепатитов. При лечении больных, находящихся в острой стадии ГС, учитывая высокий риск развития хронической стадии может быть назначена противовирусная и иммуноориентированная терапия.Профилактика.

Специфическая профилактика не разработана.

Неспецифическая профилактика гепатита С такая же, как и при гепатит В

У 1% здоровых доноров крови обнаружены антитела к этому вирусу.

Доноры, у которых обнаружены анти-ВГС отстраняются от донорства пожизненно. Вакцины против ГС не разработаны. Эффективность использования специфического иммуноглобулина изучается.

Вирус гепатита Д (HДV)

Таксономия.

Вирус гепатита Д – НДVотносится к роду Deltavirus, семейству Togaviridae.

Ультраструктура и биологические свойства.

НДV – первоначально назывался дельта-антиген, в настоящее время расшифрован как одноцепочечный РНК-вирус. Дефектом его является отсутствие собственной оболочки, поэтому для проявления патогенного действия он должен использовать оболочку НВV, т.е. капсид и суперкапсид вируса гепатита В, в результате образуется вирион сферической формы, размером 36 нм. Имеет внутренний антиген – НD-Аg. НДV – это дефектный сателлит от В-вируса. Внешняя оболочка содержит поверхностный антиген ВГВ – HBs-Ag. Вирус гепатита Д – НДVможет реплицироваться только в гепатоцитах, инфицированных вирусом гепатита В. В отличие от НВVобладает прямым цитопатическим действием.

Эпидемиология. Источниками инфекции являются больные острыми и хроническими формами инфекции, протекающими как в манифестной, так и в субклинической формах.

Пути передачи: парентеральный и половой (как НВV). Наибольшее число инфицированных обнаружено среди наркоманов (52%) и больных гемофилией. Есть сведения о высоком риске заражения при сексуальных контактах. НДVможет вызывать поражение печени лишь у людей, уже инфицированных вирусом гепатита В. При одновременном заражении человека В- и дельта-вирусом течение инфекции относительно доброкачественное, но выздоровление затягивается, а при заражении дельта-вирусом инфицированных В-вирусом лиц, микст-инфекция усугубляет процесс отечно-асцитическим синдромом и опасностью развития рака печени.

Клиника. Гепатит D встречается только у лиц, инфицированных ВГВ, и протекает в виде острой коинфекции или суперинфекции. Инкубационный период в случае коинфекции- при одновременном заражении ВГВ и ВГD, составляет от 40 до 200 дней. Заболевание протекает относительно доброкачественно и характеризуется коротким продромальным периодом с выраженной лихорадкой, не типичной для гепатита В, болями в правом подреберье у 50%, мигрирующими болями в крупных суставах у 30% больных и двухволновым течением желтушного периода. Для желтушного периода характерны также: субфебрильная температура, сохраняющиеся боли в правом подреберье, уртикарные высыпания, гепатоспленомегалия. При суперинфекции, когда происходит наслоение острого гепатита D на хроническую ВГВ-инфекцию (манифестную или субклиническую), инкубационный период короче и составляет 1-2 мес. Преджелтушный период составляет 3-5 дней и характеризуется развитием астеновегетативных и диспепсических симптомов, отчетливых болей в правом подреберье и артралгий. Желтушный период характеризуется в первые 3-5 дней лихорадкой, а в дальнейшем, при тяжелом течении, нарастанием симптомов отечно-асцитического и геморрагического синдромов. При прогрессировании болезни в одних случаях развивается гепатит с острой печеночной недостаточностью и летальным исходом, в других - хронический гепатит с выраженной активностью и нередко с быстро формирующимся циррозом печени. Летальность при суперинфекции достигает 5-20%.

Иммунитетк гепатиту В защищает от заражения вирусом гепатита Д: иммунизация против гепатита В эффективна и против гепатита Д.

Используется комплекс лечебных мероприятий, применяемый при ГВ.

Лабораторная диагностика.

Основана на выявлении вирусспецифических JgMметодом ИФА и РИА, которые обнаруживаются к дельта-вирусу спустя 10-15 суток после заболевания (анти – НДVJgM). Исследуют парные сыворотки.

Особенности вирусов гепатитов F, G

Вирус гепатита F(HFV)

HFV – это неклассифицированный вирус.

Относится к РНК – содержащим вирусам.

Механизм передачи инфекции предположительно фекально-оральный.

В антигеном отношении отличается от всех других возбудителей вирусных гепатитов.

Этиология, эпидемиология, патогенез и клиника в настоящее время мало изучены. Однако установлено, что клинико-эпидемиологические характеристики данного гепатита схожи с таковыми при ОВГА. Методы специфической диагностики острого вирусного гепатита F (ОВГF) не разработаны.

Имеются сомнения в принадлежности его к гепатовирусам.

Вирус гепатита G (HGV)

Таксономия.

Вирус гепатита G – HGV относится к родуHepacivirus,семействуFlaviviridae.

Ультраструктура и биологические свойства.

HGV – это дефектный сателлит от НСV.

Вирион имеет сложное строение. Нуклеоид представлен РНК.

HGV характеризуется значительно меньшей изменчивостью генома, чем HCV. Устойчивость к воздействию химических факторов внешней среды пока еще не изучена.

Эпидемиология.

Острый вирусный гепатит G (ОВГG) распространен в мире повсеместно и неравномерно. В регионах с широким распространением ОВГВ и ОВГС более высок и уровень ОВГG. Источниками заражения служат больные острыми и хроническими вирусными гепатитами G, а также носители HGV.

Основные пути передачи: парентеральный, половой и трансплацентарный.

Восприимчивость к гепатиту G высокая. Среди наркоманов с парентеральным введением наркотиков восприимчивость составляет 85,2 %.

Патогенез.

HGV вызывает гепатит только совместно с НСV. Вызванный G-сателлитом и С-вирусом гепатит протекает так же, как гепатит С, и с теми же последствиями.

Более чем у половины инфицированных обнаруживают нормальный уровень АлАТ и АсАТ в сыворотке крови, в связи с чем имеется предположение о том, что внедрение HGV в организм не всегда сопровождается поражением печени, т.е. отсутствует первичная гепатотропность HGV.

Изучается возможная связь HGV с некоторыми системными заболеваниями.

Лабораторная диагностика гепатита G основана на выявлении в парных сыворотках крови специфических антител к HGV – класса JgM (анти – НДV JgM) с помощью ИФА или РИА, которые обнаруживаются с 10-15^х суток после заболевания.

Вирус закономерно выявляют в лимфоцитах периферической крови, в клетках слюнных желез. В первые 1—6 месяцев болезни в крови удается обнаружить лишь вирусную РНК, а после 5 месяцев появляются Е2-антитела. Считают, что появление Е2-антител свидетельствует о выздоровлении.

Специфическая профилактика гепатита Gне разработана.