Классификация врожденного сифилиса.
А. Классификация ВОЗ.
1. Сифилис плода;
2. Ранний врожденный сифилис (до 2 лет):
- активный;
- скрытый;
3. Поздний врожденный сифилис (после 2 лет):
- активный;
-скрытый.
Б. Российская классификация.
1. Сифилис плода;
2. Ранний врожденный сифилис:
- сифилис детей грудного возраста (до 1 года);
- сифилис детей раннего детского возраста (от 1 года до 5 лет);
3.Поздний врожденный сифилис (после 5 лет).
Внутриутробное поражение плода наступает на 5 мес. всвязи с развитием плацентарного кровообращения. Специфические поражение внутренних органов плода большей частью носят диффузно-воспалительный характер, раньше всех поражаются печень, селезенка, легкие и почки всвязи с более ранним развитием. Печень увеличивается в размерах, соотношение массы печени и тела 1:15-1:14 в отличие от нормы 1:21, гистологически: мелкоклеточная инфильтрация, очаги некроза и набухания - кремниевая печень. Подобная картина наблюдается при поражении селезенки. В легких наблюдается лимфоцитарная инфильтрация, десквамация альвеолярного эпителия, разрастание фиброзной ткани в межальвеолярных пространствах. Такие изменения в легких обычно не совместимы с жизнью - белая пневмония (pneumonia alba). Внешний вид ребенка больного сифилисом довольно характерен: старческий сморщенный вид - " маленький старичок ", бледность кожных покровов с сереватым оттенком зачастую мацерированы, снижен тургор кожных покровов, что ведет к образованию складок и морщин, недостаточное развитие подкожножировой клетчатки, создает видимость гипотрофии, обычно либо ребенок вялый, либо повышено беспокойный в связи с увеличением внутричерепного давления.
Существуют характерные признаки той или иной стадии сифилиса:
1.сифилитический ринит (насморк);
2.диффузно-папулезная инфильтрация Кохзингера;
3.сифилитическая пузырчатка;
4.остеохондриты Вегинера.
Сифилитический ринит - включает 3 стадии:
1ст. - некоторая отечность слизистой оболочки полости носа и затруднения носового дыхания, ребенок как бы сопит при дыхании через нос;
2ст. - еще более выраженные отек слизистой оболочки и затруднения дыхания и появление серозно-гнойных выделений из носовой полости, что приводит к мацерации окружающего кожного покрова;
3ст. - тяжелая стадия, когда в процесс вовлекается как хрящевая так и костная ткань носа, т.е. на слизистой оболочке образуются эрозии, язвы, выделения из серозно-гнойных становятся гнойно-геморрагическими и возможна секвестрация, отторжение хрящевых и костных секвестров через носовые ходы с последующим формированием одного из вероятных признаков позднего врожденного сифилиса - козлиного (лорнетовидного, седловидного) носа.
Сифилитический ринит - это довольно частый признак и ребенок может или родиться с ним, или этот признак развивается в первые дни, недели или месяцы.
Диффузно-папулезная инфильтрация Кохзингера - обычно проявляется на 8-9 неделе после рождения, излюбленная локализация: ладони, подошвы, лицо и волосистая часть головы. Вначале появляется либо диффузная эритема, либо разбросанные эритематозные очаги, имеющиетенденцию к слиянию, в последствии на этом месте наблюдаются уплотнения кожного покрова, в частности на ладонях и подошвах кожа становится гладкой, инфильтрированной, ярко-красной, блестящей, складки сглаживаются, эластичность теряется и процесс заканчивается пластинчатым шелушением. Но наиболее характерно поражение в области лица. В процесс вовлекается область носового треугольника, периоральная область, область подбородка. Губы становятся утолщенными, отечными и в процесс может вовлекаться красная кайма губ вплоть до слизистых оболочек. В этом случае в результате крика ребенка из-за ригидности и инфильтрации кожного покрова возникают радиально расходящиеся ото рта трещины, которые при присоединении вторичной инфекции как правило приобретают язвенный характер и заживают грубыми рубцами - рубцы Робинзона- Фурнье (один из вероятных признаков позднего врожденного сифилиса).
Сифилитическая пузырчатка -возникает либо внутриутробно и ребенок рождается с этим признаком, либо в первые дни его жизни. Наиболее излюбленная локализация: ладони и подошвы, на которых образуются плотные напряженные пузыри размером с горошину или вишню, расположенные на инфильтрированном основании, окруженные по периферии островоспалительным гиперемированным венчиком. При вскрытии пузырей образуется множество мясо-красных эрозий экссудат которых содержит огромное количество бледных трепонем, поэтому можно сказать, что проявления сифилиса детей грудного возраста остро заразны.
Остеохондриты - характеризуется поражением костного аппарата, которое может наблюдаться уже во внутриутробном развитии. Бледные трепонемы внедряются в остеогенную ткань на границе между хрящом и костью в области диафиза (зона роста, характеризующаяся обильным кровоснабжением) .
Рентгенологически различают три степени остеохондритов:
1ст. - характеризуется появлением между хрящом и костью белой или серовато-желтой полоски шириной не более 2 мм, в отличие от нормы 0.5 мм;
2ст. - характеризуются увеличением этой полоски до 4 мм, происходит кальцификация кости в отличие от окостенения;
3ст. - характеризуется шириной полоски 5 и более мм, при каких либо нагрузках возможны спонтанные переломы кости (чаще лучевые и бедренные). Проявления после такого перелома - псевдопаралич Фарло: сохранена чувствительная функция сохранена, а двигательная отсутствует (при истинном параличе отсутствуют все виды чувствительности). При таких переломах ребенок выглядит очень характерно: конечность отведена (приведена) и при попытке произвести ей действие возникает резкая болезненность с адекватной реакцией ребенка.
Проявления сифилиса детей раннего детского возраста крайне разнообразны и широки:
1.папулезные высыпания, особенно эрозированные папулы в складках, в области гениталий, в анальной области;
2.широкие кондиломы или гипертрофические папулы;
3.розеолезные высыпания и гуммозные поражения;
4.полное отсутствие проявлений.
Из-за данных специфических проявлений сифилис детей раннего детского возраста считается довольно контагиозным.
Поздний врожденный сифилис возникает чаще в период 15-17 лет, хотя следует отметить, что проявления позднего врожденного сифилиса могут развиться гораздо позже (25-30 лет). Симптомы позднего врожденного сифилиса отличаются разнообразием поэтому все они разделены на признаки:
1. Достоверные (безусловные):
триада Гетчинсона:
¨зубы Гетчинсона- гипоплазия жевательной поверхности верхних центральных резцов, вследствие чего шейка зуба становится шире его режущей кромки на которой зачастую определяется полулунная (серповидная) выемка;
¨паренхиматозный кератит - равномерное молочно-белого цвета помутнение роговой оболочки особенно выраженное в центре, сопровождающееся светобоязнью, слезотечением, блефароспазмом, стойким снижением зрения;
¨сифилитический лабиринтит - лабиринтная глухота, чаще наблюдается в возрасте 6-15 лет и как правило обычно наступает внезапно, патологический процесс протекает в лабиринте с поражением слухового нерва, в него вовлекаются чувствительные рецепторы, нервные окончания вследствие чего наступает глухота (если появляется до того как человек научится говорить, то проявляется глухонемотой).
2. Вероятные:
а. сифилитический полиоретинит (поражение сосудов глазного дна) - характерен симптом соли с перцем, т.е. неравномерное сужение сосудов сетчатки;
б. саблевидные голени - в основе развития лежит реактивный остеопериостит ("выбухание" голеней идет вперед);
в. седловидный (козлиный, лорнетовидный) нос - либо один из исходов третьей степени сифилитического ринита, либо следствие какого либо одиночного гуммозного процесса или резорбции носовой перегородки;
г. ягодицеобразный череп - лобные бугры выбухают вперед;
д. поражения зубов:
Öзубы Муна(бутонообразные, бочкообразные, кисетообразные) - гипоплазия жевательных бугорков на поверхности первого маляра, напоминая конические отростки;
Öщучий зуб (зуб Фурнье) - гипоплазия клыка, т.е. клык до половины своего размера выглядит нормально, а далее в него как бы вставлен тонкий конический отросток;
Врожденный сифилис.
лечение и профилактика сифилиса
Факт передачи сифилиса потомству был установлен в конце 15-го – начале 16-го веков. Несколько столетий оставался неясным вопрос о механизме передачи сифилитической инфекции.
Столетия доминировала герминативная гипотеза, согласно которой сифилис передается плоду только отцом через сперматозоид, непосредственно заражающий яйцевую клетку. Согласно этой точке зрения, больной сифилисом ребенок мог родиться у здоровой матери при наличии сифилиса у отца (в этот период возбудительсифилиса не был известен, серологической диагностики не существовало).
Большой вклад в обоснование ныне существующей материнской плацентарной передачи сифилиса потомству внес венский ученый Р. Матценауэр в 1903 году на основании длительных клинических наблюдений.
Окончательно плацентарная теория получила всеобщее признание после открытия Tr. pallidum (3 марта 1905 года) и введения в практику серологических методов исследования на сифилис (1906 год).
Таким образом, врожденный сифилис – инфекционное заболевание, заражение которым происходит внутриутробно от больной матери, а проявления болезни могут возникать как у плода, так и у детей грудного и раннего детского возраста, в подростковом и зрелом возрасте. Вероятность возникновения врожденного сифилиса зависит от стадии сифилиса у матери и длительности течения её болезни. Наиболее опасным для плода является вторичный период сифилиса у матери и первые 3 года после заражения, затем вследствие развитияинфекционного иммунитета у матери эта способность значительно уменьшается и с каждой последующей беременностью увеличивается вероятность рождения здорового ребенка (закон Кассовича).
Возможна передача сифилиса от матери, страдающей врожденным сифилисом, т. е. передача второму и даже третьему поколению. В то же время, по данным Б.М. Пашкова (1955), 10-15% детей от больных матерей рождаются здоровыми.
Пути проникновения бледной трепонемы в организм плода:
4в виде эмбола через пупочную вену;
5через лимфатические щели пупочных сосудов;
6с током крови матери через поврежденную токсинами бледных трепонем плаценту (здоровая плацента не проницаема для Tr. pallidum).
Поражение плода возникает на 4-5 месяце беременности, когда начинает функционировать плацентарное кровообращение.
Исходы беременностибез лечения:
- поздние выкидыши;
- мертворождение мацерированным плодом на 6-7 месяце беременности;
- преждевременные роды;
- рождениеребенка с клиникой раннего врожденного сифилиса;
- рождение здорового на вид ребенка.
Изменения плаценты:
1)гипертрофирована;
2)её масса составляет 1/3-1/4 от массы плода (в норме – 1/5-1/6);
3)зародышевая часть: – отечна;
–со сниженной резистентностью ткани;
– с наличием пери- и эндоартериитов, абсцессов ворсинок и сосудов.
4)Tr. pallidum в ткани плаценты обнаруживается редко.
Классификация врожденного Lues
В зависимости от клинических признаков, сроков их появления, особенностей течения заболевания врожденный сифилис делится на:
1. Сифилис плода.
2.Ранний врожденный сифилис (до 4-х летнего возраста):
а) грудного возраста (до 1 года);
б) раннего детского возраста (от 1 года до 4-х лет).
3.Поздний врожденный сифилис (у детей старше 4-х лет).
4.Скрытый врожденный сифилис.
Согласно Международной классификации болезней (МКБ) врожденный сифилис делится на:
1.Ранний врожденный сифилис манифестный (с симптомами) и скрытый (до 2-х лет);
2.Поздний врожденный сифилис манифестный (с симптомами) и скрытый в возрасте ребенка от 2 лет и более.
Сифилис плода
Врезультате токсического влияния Tr. pallidum на плаценту на 6-7 лунном месяце беременности нарушается питание плода, что приводит к внутриутробной его смерти и на 3-4 день после гибели к позднему выкидышу мацерированным плодом с малой массой тела.
У плода вследствиии спирохетемии поражаются все органы в виде специфических диффузно-воспалительных изменений: образуются мелкоклеточные инфильтрации, состоящие из лимфоцитов, плазматических клеток с последующим разрастанием соединительной ткани, образованием милиарных или солитарных гумм.
Из висцеральных органов чаще страдают печень, селезенка, легкие.
Печень гипертрофирована, имеет гладкую поверхность, на разрезе матовая, желто-коричневого цвета. Могут быть склеротические изменения вплоть до диффузного фиброза с атрофией паренхимы.
Селезенка увеличена и уплотнена. Часто имеет место гепатоспленомегалия.
Легкие – белая пневмония: специфическая инфильтрация межальвеолярных перегородок, гиперплазия и десквамация альвеолярного эпителия. Легочная ткань безвоздушна, серо-белого цвета. Белая пневмония обычно приводит к внутриутробной смерти или ребенок погибает сразу после рождения, сделав несколько вдохов.
Почки – клеточные инфильтраты в корковом веществе; недоразвитие клубочков и канальцев.
Желудочно-кишечный тракт – плоские инфильтраты, местами с изъязвлениями.
Сосуды – эндартерииты вплоть до облитерации.
Изменения сердца, эндокринных желез встречаются реже.
Центральная нервная система – воспалительные продуктивные изменения с выраженным склерозом сосудов, менингоэнцефалит, гуммы продолговатого мозга.
Наиболее частый и достоверный признак сифилиса плода – рентгенологические изменения костной ткани в виде остеохондритов (определяются на 5-6 месяце внутриутробного развития).
Врожденный сифилис детей грудного возраста
Преждевременные роды у матерей, не лечившихся по поводу сифилиса, встречаются в 30 % случаев, у получивших лечение – в 16 % случаев.
Врожденный сифилис детей грудного возраста характеризуется поражениеммногих органов и систем, поэтому его симптоматика крайне разнообразна. Чем раньше появляются признаки болезни, тем не благоприятней прогноз и тем выше летальность. У большинства детей врожденный сифилис проявляется в первые 3 месяца жизни.
Характерен внешний вид ребенка: бледность кожных покровов с сероватым оттенком, беспокойство, связанное с поражением центральной нервной системы. Типичны: старчески сухое, морщинистое лицо, запавшая переносица. Упорный насморк, затрудняющий дыхание и сосание, большая голова с развитыми лобными буграми и обильной венозной сетью, худые синюшные конечности. Ребенок плохо развивается, хотя и получает естественное вскармливание. Все эти признаки позволяют уже при первом осмотре заподозрить врожденный сифилис.
Поражение кожи наблюдается весьма часто (в 64-70%). Наиболее характерны: сифилитическая или врожденная пузырчатка и
диффузная папулёзная инфильтрация Гохзингера.
Сифилитическая пузырчатка
Сифилитическая пузырчатка появляется в первые часы и дни жизни ребенка. Имеет место у 10 % детей, больных сифилисом. На коже пузыри, не сливающиеся между собой, размером до горошины, с синюшно-красным венчиком по периферии, с плотным инфильтратом в основании, плотной покрышкой. При вскрытии пузыря обнажается эрозия, которая медленно эпителизируется. Содержимое пузырей серозное, серозно-гнойное, реже – геморрагическое, в нем очень много возбудителя – Tr. pallidum.
Локализация сифилитической пузырчатки – ладони, подошвы, затем на сгибательных поверхностях предплечий и голеней, на лице, реже – на туловище.
Дифференциальный диагноз проводится с эпидемической пузырчаткой новорожденных, для которой характерно:
1– возбудитель – стафилококк;
2– тяжелое общее состояние, повышение температуры тела;
3– пузыри нередко большие, могут сливаться;
4– покрышка пузырей тонкая;
5– вокруг пузырей нет валика гиперемии;
6– эрозии быстро эпителизируются;
7– располагаются повсеместно на коже, кроме ладоней и подошв;
8– эпидемически опасны ( контактно- бытовой путь передачи).
Диффузная папулёзная инфильтрация Гохзингера
Описана в 1897 году. Возникает на 8-10 неделе жизни ребенка. Локализация – кожа лица, ладоней, подошв, волосистой части головы, ягодиц.
Клиническая картина: диффузная эритема с застойным оттенком, резкое уплотнение тканей со своеобразным блеском. Особенно типична локализация на коже лица: вследствие плача, крика, актов сосания и глотания ребенка в углах рта образуются трещины, которые постепенно эпителизируются и превращаются в радиарные рубцы (рубцы Робинсона-Фурнье).
Дифференциальный диагноз проводится с:
1 – рожистым воспалением (здесь имеет место острое воспаление тканей, отек, повышение температуры тела, медно-буроватый оттенок кожи);
2 – себорейной экземой (эритематозно-везикулезное заболевание с характерной локализацией);
3 – стрептококковым импетиго (возбудитель – стрептококк, на коже – мокнутие, корки);
4– заедами (это стрептококковая пиодермия с локализацией в углах рта).
Поражение слизистых оболочек носа
Могут быть уже при рождении или возникают в первые 4 недели жизни ребенка. Протекают в 3 стадии:
1. Гипертрофия слизистой оболочки носа и сужение носовых ходов, что приводит к затруднению дыхания и сосания (катаральная).
2. Появление серозного, затем гнойного отделяемого.
3. Образование корок, изъязвлений. Зачастую носовое дыхание не возможно. Могут иметь место деструктивные процессы – перфорация носовой перегородки или твердого неба.
Поражение кожи соответствует вторичному периоду приобретенного сифилиса:
– у 10-15% детей имеют место розеолы, возникающие на 2-3 неделях жизни, которые могут шелушиться и сливаться;
– папулы (обычно к концу 2-3 месяца жизни) с локализацией на коже лица, конечностей, ягодиц, иногда только на ладонях и подошвах, редко – по всему телу. Папулы могут эрозироваться, мокнуть, на их месте могут образовываться болезненные трещины. Папулы существуют 3-4 недели, затем регрессируют с переходом в пятна пигментации.
Согласно данным литературы, папулы чаще встречаются у упитанных детей, розеола – у дистрофиков с наличием анемии, поражением селезенки и других внутренних органов.
Поражение костной системы
1.Остеохондриты.
Встречаются наиболее часто. Чаще (в 85 %) они обнаруживаются в первые 3 месяца жизни, но могут возникнуть с 5 месяцев внутриутробного развития, что может быть определено рентгенологически. Поражаются длинные трубчатые кости, чаще верхних конечностей, причем симметрично.
Выделяют 3 степени поражения:
– I и II степени невозможно диагностировать без рентгенологических снимков (появлениесветлой полосы между эпифизом и метафизом от 2 до 4 мм при норме 0,5 мм).
– IIIстепень – происходит распад грануляционной ткани на месте специфической инфильтрации с отделением эпифиза от метафиза, что приводит к внутриметафизарному перелому кости (ложный паралич Парро) при сохраненной чувствительности. При этом ребенок принимает вынужденное положение – пораженная рука вытянута вдоль тела, нога согнута и приведена к животу. Субъективно – резкая боль. Ребенок плачет, кричит.
2. Периоститы.
Чаще симметричны и сочетаются с остеохондритами. Протекают как диффузныепоражения надкостницы в видеоссифицированной полосы вдольдиафиза.
3. Поражение суставов.
Характеризуются расстройством движений конечностей, постепенно приводящим к неподвижности, контрактурам. Чаще поражаются верхние конечности – плечевой, лучезапястный, реже – коленный суставы.
Поражение внутренних органов
1)В 70-80% – увеличение печени (на 5-6 см ниже края ребра дуги).
2)В 30-70% – увеличение селезенки.
3)В 10% случаев – орхит.
4)В легких – интерстициальная, реже – белая пневмония.
5)ЦНС – менингит, менингоэнцефалит, гидроцефалия.
6)Поражение глаз: хореоретинит (появляются по периферии глазного дна глыбки пигмента на фоне зон депигментации – симптом «соли и перца»).
7)Атрофия зрительного нерва.
8)Анемия, повышение СОЭ.
При постановке диагноза раннего врожденногосифилиса
грудного возраста учитываются:
1.наличие специфической клинической картины;
2.данные проведенных консультаций: педиатра, окулиста, ЛОР-врача, невропатолога;
3.данные Rh- граммы длинных трубчатых костей;
4.анамнез матери (наличие сифилиса);
5.серологические реакции крови, включая РИФ и РИБТ.
Ранний врожденный сифилис раннего детского возраста
Характеризуется слабо выраженными клиническими симптомами. Клиническая картина соответствует вторичному приобретенному периоду сифилиса или может наблюдаться латентное течение. В клинике преобладают крупные папулы и широкие кондиломы, поэтому некоторые авторы этот период называют кондиломатозным.
Основные особенности клинической картины
сифилиса раннего детского возраста
1) Скудные папулёзные элементы, обычно склонные к группировке и вегетации с локализацией чаще в области половых органов, заднего прохода, ягодиц, крупных складок, реже – на миндалинах, языке, щеках, губах (напоминает заеды; отличие – наличие полоски инфильтрации вокруг папул, обнаружение Tr. pallidum).
2)У истощенных детей могут иметь место папуло-пустулы.
3)Розеолы встречаются крайне редко.
4)Имеет место поредение волос или алопеция.
5)Могут быть хриплый голос, афония при поражении слизистой оболочки гортани.
6)В 60% случаев – поражение костей в виде периоститов, остеопериоститов.
7)Висцеральная патология:
-печень и селезенка нередко увеличены;
– яички увеличены в размере, плотные, бугристые, безболезненные.
8)Поражение нервной системы в виде:
-умственной отсталости;
-эпилептиформных припадков;
-гидроцефалии;
-менингитов.
9) Поражение глаз: хореоретиниты, атрофия зрительного нерва, кератиты.
9)Серодиагностика: «+» RW, РИФ, РИБТ.
Поздний врожденный сифилис
Поздний врожденный сифилис рассматривается многими авторами как рецидив сифилиса, перенесенного в грудном или раннем детском возрасте. Проявления позднего врожденного сифилиса обнаруживаются не раньше 4-5 летнего возраста, чаще в 14-15 лет, а иногда и позднее.
Поражения кожи и слизистых оболочек в виде бугорковых и гуммозных сифилидов ничем не отличаются от подобных высыпаний при приобретенном третичном периоде сифилиса.
Особенностями клинической картины позднего врожденного сифилиса являются специфические симптомы, которые делят на:
1)Безусловные или достоверные.
2)Вероятные или условные, требующие дополнительного подтверждения.
3)Дистрофии (стигмы), которые встречаются при многих хронических инфекционных заболеваниях и обусловлены обменными нарушениями.
Безусловные или достоверные симптомы
позднего врожденного сифилиса
1.Паренхиматозный кератит.
2.Зубы Гетчинсона.
3.Специфический лабиринтит.
При паренхиматозном кератите в патологический процесс неминуемо вовлекаются оба глаза с интервалом в 6-10 месяцев, несмотря на проводимое лечение. Признаки паренхиматозного кератита: диффузное помутнение роговицы вследствие веретенообразного прорастания вновь образованных сосудов, светобоязнь, слезотечение, блефароспазм. Прогноз паренхиматозного кератита сомнительный: у 30% больных – значительное нарушение остроты зрения, возможна слепота.
Зубные дистрофии впервые описаны Гетчинсоном в 1858 году. Изменяются верхние средние постоянные резцы и отмечается гипоплазия их жевательной поверхности. По свободному краю зубов образуются полулунные, серповидные выемки, шейка зуба становится шире свободного края более чем на 2 мм и зуб приобретает бочковидную форму или вид отвертки.
Специфический лабиринтит, или специфическая глухота наблюдается у 3-6% больных поздним врожденным сифилисом в возрасте от 5 до 15 лет, чаще у девочек. Возникает внезапно в результате воспалительных явлений и геморрагий во внутреннем ухе и дистрофических изменений слухового нерва.
Сифилитическая глухота и паренхиматозный кератит отличаются резистентностью к специфической терапии. В очагах поражения отсутствуют бледные трепонемы. Это подтверждает аллергическую природу обоих проявлений, о чем также говорит успех применяемой в их лечении глюкокортикоидной терапии.
Все 3 патогномоничных симптома позднего врожденного сифилиса (триада Гетчинсона) встречаются редко, чаще наблюдаюткакой-либо один из них, что достаточно для постановки диагноза позднего врожденного сифилиса.
Вероятные признаки позднего врожденного сифилиса
1.Ягодицеобразный череп (башеннообразный).
Выступают теменные бугры, как бы разделенные бороздкой. Возникает в результате сифилитической гидроцефалии и остеопериостита костей черепа. Кости черепа поражаются у 6,3 % больных.
2.«Саблевидные голени».
Наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости голеней. Под влиянием тяжести тела ребенка большеберцовая кость искривляется вперед, утолщается по передней поверхности, что сопровождается сильными ночными болями. Дифференциальная диагностика проводится с поражением костей при рахите, когда кости голеней искривляются кнаружи, но утолщение их отсутствует.
3.Седловидный нос.
Формируется в результате разрушения носовых костей и носовой перегородки. Встречается у 15-20 % больных поздним врожденным сифилисом.
4.Козлиный или лорнетовидный нос.
Развивается в результате диффузной мелкоклеточной инфильтрации и атрофии слизистой оболочки носа и хряща.
5.Дистрофии зубов:
– кисетообразный или почкообразный моляр (изменения 1 моляра – жевательная поверхность недоразвита, по своей форме напоминает кисет);
– щучий зуб Фурнье (на поверхности клыка образуется тонкий конический отросток);
– зуб Муна (недоразвитие жевательных бугорков первых моляров).
6.Радиарные рубцы Робинсона-Фурнье.
7. Поражение нервной системы.
Слабоумие, гемиплегия, спинная сухотка, церебральный детский паралич, джексоновая эпилепсия.
8.Специфические ретиниты.
Поражаются сосудистая оболочка, сетчатка глаза и сосок зрительного нерва.
Дистрофии (стигмы) позднего врожденного сифилиса
1)Олимпийсий лоб.
2)Косоглазие.
3)Асимметрия ушных раковин.
4)Высокое («готическое или «стрельчатое») небо.
5)Диастема Гоше – широко расставленные верхние резцы.
6)Бугорки Корабелли (добавочные бугорки на боковых поверхностях первого моляра).
7)Симптом Австидийского-Игуминакиса – утолщение грудного конца ключицы вследствие диффузного периостоза (1891).
8)Аксифоидия Кейра – отсутсвие мечевидного отростка грудины.
9)Гипертрихоз Тарновского – избыточное оволосение, доходящее до надбровных дуг.
10) Симптом Дюбуа-Гиссара – инфантильный мизинец; укорочен, искривлен и повернут внутрь.
ЛЕЧЕНИЕ сифилиса
В прошлом веке для лечения больных сифилисом применялись лишь препараты ртути и йода.
В 1909 г. в лечение сифилиса введен препарат мышьяка – сальварсан, 1912 г. – неосальварсан, с 1920 г. – препараты висмута, с начала 1950 г. – пенициллин и его производные.
Для снижения заболеваемости сифилисом необходимо своевременно диагностировать заболевание, выявлять источников заражения и половых контактов, активно проводить специфическое лечение в соответствии с особенностями организма больного.
Лечение сифилиса проводится согласно инструкции по «Лечению и профилактике сифилиса» от 1999 года. Оно подразделяется на:
1)специфическое (назначается сразу после установления диагноза);
2)неспецифическое.
Специфические препараты действуют непосредственно на возбудителя – Tr. pallidum, особенно в период её активного размножения (чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее).
Неспецифическое лечение оказывает общеукрепляющее действие, помогает организму справляться с инфекцией, не является обязательным, назначается по усмотрению лечащего врача.
Особенности инструкции
по «Лечению и профилактике сифилиса» от 1999 года:
1.Приоритет отводится амбулаторным методам лечения.
2.Сокращение сроков лечения.
3.Дифференцированный подход к назначению различных препаратов пенициллина (дюрантных, средней дюрантности и растворимого) в зависимости от стадии заболевания.
4.Сокращение сроков КСК.
Разновидности лечения сифилиса
1.Превентивное лечение.
– проводится лицам, имевшим половой или тесный бытовой контакт с больными заразными формами сифилиса, если с момента контакта прошло не более 2-х месяцев;
– проводится реципиенту, которому перелита кровь больного сифилисом, если с момента трансфузии прошло не более 3 месяцев.
2.Профилактическое лечение.
– проводится беременным, болеющим или болевшим сифилисом, но не снятым с учета, и детям, рожденными такими женщинами.
3.Пробное лечение.
– проводится при подозрении на специфическое поражение внутренних органов, нервной системы, органов чувств, опорно-двигательного аппарата, когда диагноз не удается подтвердить убедительными лабораторными данными, а клиническая картина не исключает специфичности.
Основное средство лечения сифилиса – препараты группы пенициллина. Пенициллин остается препаратом выбора.
Специфическая терапия сифилиса:
1Дюрантные препараты пенициллина
а) зарубежные:
– экстенциллин и ретарпен. Их однократное введение в дозе 2,4 млн ЕД обеспечивает трепанемоцидную концентрацию пенициллина в сыворотке крови больного в течение 2-3 недель. Инъекции экстенциллина и ретарпена проводятся 1 раз в неделю;
б) отечественные:
– бициллин-1 в дозе 2,4 млн ЕД в сутки, иньекции 1 раз в 5 дней;
– бициллин-3 в дозе 1,8 млн ЕД в сутки, иньекции 2 раза в неделю;
– бициллин-5 в дозе 1,5 млн ЕД в сутки, иньекции 1 раз в 4дня.
2. Препараты средней дюрантности:
– отечественная новокоиновая соль пенициллина по 600.000 ЕД 2 раза в сутки;
– зарубежный прокаин-пенициллин по 1,2 млн ЕД 1 раз в сутки.
Трепанемоцидная концентрация сохраняется 12-24 часов.
Зарубежные и отечественные дюрантные препараты пенициллина и препараты средней дюрантности вводятся внутримышечно в верхне-наружный квадрант ягодицы двухмоментно.
Натриевая соль пенициллина по 1 млн ЕД 4 раза в сутки.
Превентвное лечение
Экстенциллин или ретарпен или бициллин-1 – одна иньекция – 2,4 млн ЕД;
Бициллин-3 – 2 иньекции по 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю;
Бициллин-5 – 2 иньекции по 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю;
Прокаин-пенициллин 1,2 млнЕД 1 раз в сутки – 7 дней;
Новокаиновая соль пенициллина 600.000 ЕД 2 раза в сутки – 7 дней.
Первичный сифилис
Экстенциллин или ретарпен – 2 иньекции по 2,4 млн ЕД 1 раз в 7 дней;
Бициллин-1 – 3 иньекции по 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней;
Бициллин-3 – 5 иньекции по 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю;
Бициллин-5 – 5 иньекции по 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю;
Прокаин-пенициллин – по 1,2 млн ЕД ежедневно – 10 дней;
Новокаиновая соль пенициллина – по 600.000 2 раза в день – 10 дней;
Водорастворимый пенициллин – по 1 млн ЕД 4 раза в сутки – 10 дней.
Вторичный и ранний скрытый сифилис
Экстенциллин или ретарпен – 3 иньекции по 2,4 млн ЕД 1 раз в 7 дней;
Бициллин-1 – 6 иньекции по 2,4 млн ЕД 1 раз в 5 дней;
Бициллин-3 – 10 иньекции по 1,8 млн ЕД 2 раза в неделю;
Бициллин-5 – 10 иньекции по 1,5 млн ЕД 2 раза в неделю.
Прокаин-пенициллин по 1,2 млн ЕД ежедневно – 20 дней;
Новокаиновая соль пенициллина по 600.000 ЕД 2 раза в день – 20 дней;
Водорастворимый пенициллин по 1млн ЕД 4 раза в сутки – 20 дней.
Для снижения побочных реакций антибиотиков за 30 минут до инъекции рекомендуется прием антигистаминного препарата.
При непереносимости препаратов пенициллина применяются препараты резерва: тетрациклины (доксициклин, тетрациклин), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), из препаратов цефалоспоринового ряда – цефалоспорин 3-го поколения – цефтриаксон (роцефин) и другие антибиотики согласно инструкции.
Беременным противопоказаны препараты тетрациклинового ряда в виду их тератогенного действия. Им рекомендуется эритромицин, а ребенок после рождения должен быть пролечен пенициллином, т. к. эритромицин не проникает через плаценту.
Детям лечение (специфическое, профилактическое, превентивное) проводится в соответствии с массой тела:
– до 6 месяцев – натриевая соль пенициллина – 100 тыс ЕД/кг;
– после 6 месяцев – натриевая соль пенициллина – 50 тыс ЕД/кг;
– дюрантные препараты и новокаиновая соль – 50 тыс ЕД/кг.
Детям до 8 лет не применяются тетрациклины, т. к. они взаимодействуют с костной тканью, вызывая ее повреждение. Детям до 2-х лет противопоказано лечение отечественными бициллинами.
Клинико-серологический контроль (КСК) после лечения
Первая явка после лечения любой формы сифилиса – через 3 месяца после окончания специфической терапии. Длительность КСК:
1. После превентивного лечения и Lues I seronegativa– через 3 месяца после лечения (однократно).
2. После лечения Lues I seropositiva и Lues II – до полной негативации крови и затем ещё 6 месяцев (1 раз в 3 месяца), т.е. индивидуально для каждого.
3. Поздние формы, нейросифилис, серорезистентность – КСК в течение 3 лет.
Серорезистентность – отсутствие негативации крови без тенденции к снижению титра реагинов в течение года после проведенной полноценной терапии. В этих случаях назначается дополнительное лечение.
Если в течение 1 года после лечения сифилиса негативация РСК (МПР) не наступила, но отмечается снижение титра реагинов (по меньшей мере в 4 раза) или снижение позитивности РСК от резко положительной до слабо положительной, то эти случаи рассматривают как замедленную негативацию серореакций, и наблюдение продолжают еще 6 месяцев. Если в течение этого времени продолжается снижение позитивности РСК, то наблюдение можно продолжить еще на 6 месяцев. При отсутствии дальнейшего снижения позитивности РСК проводят дополнительное лечение. Таким образом, дополнительное лечение проводится с учетом динамики КСК в сроки от 1 года до 2-х лет после первого лечения, как правило, однократно.
Критерии излеченности сифилиса
1)полноценность лечения и его соответствие инструкции;
2)данные клинического осмотра – их отсутствие;
3)результаты лабораторного исследования (серодиагностика – стойкая негативация крови);
4)по необходимости – консультации ЛОР-врача, окулиста, невропатолога, терапевта, R-грамма дуги восходящей аорты (повторно), если они были проведены до лечения согласно назначению лечащего врача.
Индивидуальная профилактика ИППП
Аутопрофилактика проводится с помощью индивидуальных портативных (карманных) профилактических средств в соответствии с прилагаемой к ним инструкцией: хлоргексидин биглюконат (гибитан), цидипол, мирамистин и др.
Специфические реакции:
+ результаты диагностических реакций при отсутствии клиники
1.РИТ реакция иммобилизации трепонем (TPТ). Предложили в 1949 году Нельсон, Майер. Оснрована на том ,что патогеннные тканевые трепонемы в присутствии комплемента теряют подвижность.
исследуемая сыворотка + взвесь патологической ткани взятой у кролика больного сифилитическим орхитом + комплемент
интерпритация результатов по % обездвиженных трепонем
51- 100 % "+”
31-50 % слабо "+”
21-30 % сомнительный
0-20 % "-”
2.РИФ- реакция иммунофлоресценции
Исследуемая сыворотка + взвесь убитых патогенных трепонем (АГ) = иммунный комплекс (ИК)
антивидовая сыворотка (антитела к IgM и IgG) меченная флуорисцином (ФИТЦ) = АТ.
ИК + АТ = Образуется новый иммунный комплекс, который дает свечение в люминисцентном микроскопе (оценка по 4+, 3+, 2+, 1+).
Разновидности РИФ :
1.РИФабс сыворотка разводится в 5 раз становится положительной на 3-5 день после появления шанкра.
2.РИФ200 сыворотка разводится в 200 раз (более специфична).
3.РИФц - цельная спинномозговая жидкость.
РИФабс является стандартом при первичном сифилисе специфичность достигает 70-100 %
3.РПГА (реакция пассивной гемагглютинации)
1932 год Блюменталь, 1965 год Ратпев.
1.АГ насаживают на носитель (эритроциты барана предварительно обработанные танином или формалином)
2.АГ - смесь бледной трепонемы
3.исследуемая сыворотка
не используется для критериев излеченности, но производится у доноров.
i) + ii) = (если есть АТ) аглютинация эритроцитов и осаждение их в виде зонтиков
4.ИФА (иммуноферментный анализ) принцип такой же как и при РПГА
Используемые компоненты: УТАГ, исследуемая сыворотка, антивидовая сыворотка(фАТ к IgM[показателям свежего процесса] и IgG) меченая ферментом, специфический субстрат (S).
УТАГ + исследуемая сыворотка = новый иммунный комплекс (ИК)
(ИК + фАТ) + S = окрашивание