Методические указания для студентов и врачей интернов

ОСТРЫЙАППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — самое распространенное хирургическое заболевание. Изкаждых 200—250 человекнаселение ежегодно один заболеваетострым аппендицитом. Женщиныболеют в 2— раза чаще мужчин. На всём постсоветском пространстве ежегодно выполнялось более 1 млн. аппендэктомий. Послеоперационная летальностьсоставляет 0,2— 0,3%, причем ее причиной чаще всего являются осложнения, раз­вившиеся у больных, оперированных в поздние сроки от начала |заболевания. Всвязи с этим необходимапостояннаясанитарно-|просветительная работа снаселением, целью которойявляется пропаганда среди населения необходимости раннего обращения за медицинской помощью при болях в животе, отказ от самолечения.

Анатомо-физиологичоские сведения о слепой кишке и червеобразном отростке.

Эмбриологически червеобразный отросток это продолжение слепой кишки

В обычных условиях слепая кишка находится в правой подвздош­
ной ямке, но могут наблюдатьая различные вариации. Различают вы­
сокое положение слепой кишки, когда ее начальный отдел располага-­
ется на уровне и выше крыла подвздошной кости, обычное - при за­-
легании слепой кишки непосредственно в подйздошной яме и низкое -
при ее расположении полностью или частично в малом тазу. Длина
слепой кишки варьирует от 6 до 8 см .

По отношению слепой кишки к висцеральному листку брюшины вы­деляют два варианта. В первом случае слепая кишка со всех сторон полностью покрыта брюшиной, в других случаях задняя стенка кишки остается свободной, что приводит к мезоперитонеальному ее распо­ложению, т.е. когда брюшина покрывает кишку только спереди и с боков.

При интраперитонеальном расположении слепая кишка часто имеет длинную брыжейку, что обусловливает ее значительную подвижность.

Червеобразный отросток - непосредственное продолжение слепой кишки. Он располагается у места слияния трех продольных лент (тений). Длина его колеблется в очень широких пределах. В среднем она составляет 7см, но может варьировать от 0,5 до 30 см и бо­лее.

В большинстве случаев аппендикс имеет брыжеечку - дубликатуру
брюшины.

Периваскулярно по ходу артерии червеобразного отростка в него
проникают нервы - производные верхнего мезентериального сплетения.
Лимфатические сосуды отростка вливаются в лимфоузлы илеоцекального
угла, а также, в узлы, расположенные позади слепой кишки и по ходу
кровеносных сосудов, и связывают отросток с подпеченочной, поддиа-
фрагмальной областями, а также с паранефральным пространством
справа.

От основания отростка до его верхушки проходит канал, покрытый слизистой оболочкой. В его основании в большинстве случаев распо­лагается заслонка в виде складки, прикрывающей вход в просвет от­ростка (заслонка Герлаха). Чаще всего червеобразный отросток расположен внутри брюшины и верхушкой направлен вниз. Однако
встречаются различные варианта его расположения как по отношению к слепой кишке, так и в зависимости от местоположения самой кишки.
Различают медиальное, латеральное, восходящее, нисходящее и ретро-
цекальное расположение червеобразного отростка. Наиболее частый
является медиальное положение. При латеральном положении отросток
лежит снаружи слепой кишки, при восходящем - направлен в сторону
печени, при низходящем - спускается вниз, часто в полость малого
таза.

При ретроцекальном положении может наблюдаться два варианта
по отношению к висцеральной брюшине. В первом случае отросток по-­
крыт брюшиной со всех сторон и находится позади слепой кишки, во
.втором - он на покрыт листком брюшины и залегает внутрибрюшинно (рет-
роцекальное и ретроперитонеальное расположение). Это имеет большое
значение при деструктивных формах аппендицита, так как отсутствие
на отростке перитонеальногр покрова способствует распространению
воспалительного процесса на околопочечную, клетчатку и может при-
вести к образованию глубоких флегмон.

Физиологическое значение червеобразного отростка до настоящего
времени окончательно не выяснено.. Большинство исследователей счи-­
тает его своеобразной миндалиной,желудочно-кишечного тракта, по-
скольку он содержит в слизистой оболочке большое количество лимфо-
идной ткани. Лимфоиднаяткань наиболее развита в детском возрас-
те, особенно в 12-16 лет. Начиная с 30 лет количество фолликулов
значительно уменьшается, а к 60 годам они полностью исчезают.
Важен тот факт, что высокая заболеваемость аппендицитом в
молодом возрасте совпадает с наибольшим развитием в отростке лим-
фоидной ткани.

Этиология и патогенез. В результате дисфункции нервно-регу-ляторного аппаратачервеобразного отростка внем происходит нарушение кровообращения, что ведет к трофическим изменениям |в червеобразном отростке.

Дисфункцию нервно-регуляторного аппарата могут вызвать три группы факторов.

Сенсибилизация (аллергический компонент — пищевая аллергия, глистная инвазия).

Рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчногопузыря).

Непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном отростке, каловые камни, перегибы);

Примерно в '/з случаев острый аппендицит обусловлен обструк­цией просвета червеобразного отростка каловыми камнями(фекалитами), инородными телами, глистами и др.Фекалиты обнару­живаютпочти у 40%больных простым аппендицитом, у65% больных с деструктивным аппендицитом и у 99% больных перфоративным аппендицитом. Приобструкции проксимального отделачервеобразного отростка вего дистальной частипродолжается секреция слизи, что приводит к значительному повышению внутри-просветного давления и нарушению кровообращения в стенке черве­образного отростка.

Дисфункция нервно-регуляторного аппарата приводит к спазму мышц и сосудов червеобразного отростка. В результате нарушений кровообращения вчервеобразном отростке происходитотек его стенки. Набухшая слизистая оболочка закрывает устье червеоб­разного отростка, скапливающееся в нем содержимое растягивает его, давит на стенку отростка, еще больше нарушая ее трофику. Слизистая оболочка в результате этого теряет устойчивость по отношению к микробам, которые всегда есть в его просвете (кишечная палочка, стафилококки, стрептококки, энтерококки и другие микробы). Они внедряются в стенку червеобразного отрост­ка, и возникает воспаление. Острый аппендицит является, следо­вательно, неспецифическим воспалительным процессом.

Когда воспалительный процесс захватывает всю толщу стенки червеобразного отростка, в процесс вовлекаются окружающие тка­ни. Появляется серозный выпот, который затем становится гной­ным. Распространяясь по брюшине, процесс приобретает характер разлитого гнойного перитонита. При благоприятном течении за­болевания из экссудата выпадает фибрин, который склеивает петли кишок и сальник, отграничивая очаг воспаления. Подобное от­граничение вокруг червеобразного отростка называют аппендику­лярным инфильтратом.

Классификация

Среди множества предложенных классификаций острого аппенди­цита наиболее распространенной и удобной с практической точки зре­ния является классификация А.И.Абрикосова, построенная по анатоми­ческому принципу. Различают простой или катаральный аппендицит, флегманозный и гангренозный. Как одну из форм гангренозного аппен­дицита выделяют перфоративиий аппендицит.

В клинике факультетской хирургии Харьковского медицинского
института на протяжении многих лет используют классификацию, пред­
ложенную В.И.Колесовым (1972), согласно которой выделяют следующие
формы острого аппендицита: . .

слабо выраженный (аппендикулярная колика);

простой (поверхностный);

деструктивный: а) флегмонозный б) гангренозный,

в) прободной (перфоратишый);

осложненный: а) .аппендикулярный инфильтрат (хорошо отгра­ниченный, прогрессирующий), б) аппендикулярный абсцесс,

в) разлитой перитонит, г) прочие осложнения острого аппен­дицита (сепсис, пилофлобит и др.).

Ввиду особенностей клинического течения в отдельную форму вы­деляют эмпиему.червеобразного отростка, которая по морфологическим признакам наи5олое подходит к флегмонозной форме аппендицита.

Перечисленные формы острого аппендицита по существу отражают степень воспалительного процесса в червеобразном отростке. Каждая форма имеет но только морфологические отличия, но и различные, при­сущие только ей клинические проявления.

Патологическая анатомия

Морфологические изменения в червеобразном отростке, выявляемые при микроскопическом исследовании, могут быть различными и во многом зависят от времени, прошедшего от начала заболевания. При аппендикуляторной колике или слабо выраженном воспалительном процессе в отростке, морфологические изменения крайне незначительны. Наблюдается умеренная гиперемия слизистойоболочки и набухание фолликулов. Часто в просвете отростка обнаруживается
каловый камень.

Для простого (катарального) аппендицита характерно незначительное расширение сосудов, гиперемия серозного покрова. Слизистая оболочка гиперемирована с множественными кровоизлияниями, иногда о изъязвлениями и налетом фибрина. Микроскопически определяется лейкоцитарная инфильтрация стенки аппендикса. Следует отметить, что у 10-15 % больных при морфологическом исследовании удаленного отростка воспалительные изменения не удается обнаружить.

При флегмонозном аппендиците серозная оболочка отростка покры­та фибринозным налетом. Отросток значительно утолщен, напряжен и отечен. В его просвете содержится гной (иногда гной заполняет весь просвет). Стенки отростка резко инфильтрированы лейкоцитами.

Гангренозный аппендицитхарактеризуется наиболее выраженны­ми морфологическими изменениями в червеобразном отростке. Наступает омертвление слизистой или всего отростка. Стенка его становится дряблой, зеленовато-черного цвета. В просветесодержится гной со зловонным запахом, каловые камни. Микроскопически определяется некроз стенки отростка. При перфорации отростка имеется различного, диаметра отверстие.

Клиника

Острый аппендицит характеризуется определенным симптомокомплек-
сом, который зависит от целого ряда причин: времени, прошедшего
от момента заболевания, локализации отростка, характера патомор-
фологических изменений как в саком отростке, так и в брюшной по-
лости, возраста больного, наличия сопутствующей.патологии и фи­зиологического состояния организма.
Катаральный (простой) аппендицит. Заболевание, начинается
внезапно, среди полного благополучия, без продромального периода.
Боль в животе, как правило, носит постоянный характер. Локализация боли в начале заболевания непостоянна. Чаде всего она проявляется сразу в правой подвздошной области, но может возникнуть в эпигастрии (симптом Кохера), или в околопупочной облаоти (симптом Кюммеля) и только спустя
3-4 часа переместиться в правую подвздошную область. В отдель-
ных случаях клиническая картина острого аппендицита развивается
очень бурно, боль при этом не локализуется, а возникает сразу по
всему животу. Другой важный симптом -рвота. Она наблюдается
примерно у 40 % больных и носит в начальных стадиях заболевания
рефлекторный характер. Рвота чаше однократная. Тошнота, как пра­-
вило, возникает после боли и носит волнообразный характер. Иногда
наблюдается задержка стула, снижение аппетита, но может быть одно­-
кратный понос, который учащается при ретроцекальном или тазовом
расположении воспаленного отростка. Нарушения мочеиспускания

наблюдаются редко и могут быть связаны с необычнойлокализацией
отростка (прилежит к почке, мочеточнику, мочевому пузырю).
При объективном исследовании в первые часы заболевания можно
выявитьуморенный субфебрилитет (37-37,6 °С ). Кожные покровы
обычного цвета, пульс незначительно учащен. Язык обложен белым
или сероватым налетом, влажный. Живот не вздут, равномерно участ-­
вует в дыхании. При поверхностной пальпации удается выявить зону
гиперстезии в правой подвздошной области (симптом Раздольского).
Там же может отмечаться увеличение местной температуры на 1,0-
1,5 °С.

.При глубокой пальпации отмечается выраженная болезненность в правой подвздошной области даже в первые часы заболевания, ког­да еще сам больной но может точно указать локализацию боли. Симптомы раздражения брюшины в стадии катарального воспале­ния, как правило, отсутствуют, поскольку в воспалительный процесс вовлечена только слизистая червеобразного отростка и подслизистый слой, однако некоторые специальные симптомы можно выявить и в этот период.

Симптом Ровзинга. Исследующий врач левой рукой надавливает на брюшную стенку в левой подвздошной области соответственно рас-

положению нисходящего отдела ободочной кишки. Не отнимая левой
руки правой производит короткий толчок на переднюю брюшную стен-
ку на вышележащий участок толстой кишки. При положительном симп-
томе больной ощущает боль в правой подвздошной области.

Симптом Воскресенского (скольжения). Врач| располагаясь справа от больного, левой рукой натягивает его рубашку, а правой производит по ней скольжение кончиками пальцев от подложечной области по направлению к правой подвздошной.В конце скольжения больной ощущает резкую боль (симптом считается положительным). При определении данного симптома не следует в конце скольжения отрывать пальцы от брюшной стенки.

Нередко оказывается положительным симптом Ситковского. Определяют его следующим образом. Больного укладывают на левый бок. Усиление или возникновение боли в правой подвздошной облас­ти характерно для острого аппендицита.

Симптом Бартомье - Михельсона - усиление болезненности при пальпации правой подвздошной области при положении больного на левом боку. Симптом Крымова - болезненность при ощупывании правого пахо­вого кольца.

Симптом Яуре - Розанова применяется для диагностики аппенди­цита при ретроцекальном расположении отростка. При надавливании пальцем в области поясничного треугольника Пти появляется болез­ненность.

Симптом Габая определяется аналогично симптому Яуре - Роза­нова. Отмечается боль в момент отнятия пальца в области пояснич­ного треугольника. Один из ранних и объективных симптомов - увеличение количе­ства лейкоцитов в периферической крови. При катаральном аппенди­цита лейкоцитоз умеренный и достигает 10*10 - 12*10 /л.

Флегманозный аппендицит. Боли при данной клинической форме довольно интенсивны и постоянны. Характерна четкая локализация в правой подвздошной области. Иногда боль приобретает пульсирующий характер. Больные жалуются на постоянное чувство тошноты. Рвоты, как правило, не бывает.

Общее состояние больного: страдает более выраженно, пульс учащается до 85-90 ударов в минуту, температура может достигать 38,0-38,5 °С, Язык обложен, иногда суховат. При осмотре живота обращает на себя внимание отставание правой подвздошной области при дыхании. Наблюдается выраженная гиперестезия кожи в этой области (симптом Раздольского) и там же - разлитая болезненность, защитное напряжение мышц брюшной стенки. Определяют симптомы раздражения брюшины, и прежде всего симптом Щеткина - Блюмберга. Он вызывается медленным надавливанием пальцами на брюшную стенку и быстрым отдергиванием руки. В момент отнятия руки появляется острая локализованная боль вследствие раздражения воспаленной брюшины.

Из-за выраженной болезненности глубокая пальпация правой
подвздошной области зачастую оказывается затруднительной и фор­-
сировать ее не следует. Симптомы Ситковского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона также информативны и сохраняют свое значение.

Лейкоцитоз при данной форма заболевания достигает от 12*10 20*10/л.

Гангренозный аппендицит. Характеризуется быстрым ухудшением

общего состояния больного, нарастанием симптомов интоксикации. Появляется бледность кожных покровов, адинамия, иногда состояние зйфории и невозможность объективно оценивать свое состояние. Пульс учащается до 100-120 ударов в минуту. Нередко наблюдается повторная рвота. Болевой синдром субъективно снижен или может вообще отсутствовать, поскольку наступает отмирание нервных окон­чаний ввоспаленном червеобразном отростке и прекращение афферентной импульсации. Язык сухой, обложен, рано появляются призна­ки местного перитонита с тенденцией к распространению процесса. При исследовании живота обращает на себя внимание уменьшение напряжения брюшной стенки в правой подвздошной области, но попытка глубокой пальпации вызывает резкое усиление болей. Положительны симптомы раздражения брюшины, а так же симптомы Ровзинга, Воскресенского, Раздольского.

Температура тела бывает субфебрильной, нормальной или даже ниже нормы, что указывает на снижение реактивности организма.

Диагностика

Несмотря на то, что острый аппендицит доволь­но распространённое заболевание в большинства случаевраспознавание его представляет определенные трудности. Это обусловлено, о одной стороны, тем, что острый аппендицит, особенно в ранние сроки своего возникновения, не всегда сопровождается характерными клиническими проявлениями, а с другой - у практического врача не всегда имеется достаточно времени для диагностических меро­приятий и выработки правильной лечебной тактики.

В связи с этим диагностическая программа должна включать:

1. Тщательный сбор и детализацию жалоб больного и анамнеза
заболевания. Особое внимание следует обращать на характер боли,
ее локализацию, смещение (симптомКохера), а также диспепсические расстройства (тошнота, рвота).

2. Выявление характерных для острого аппендицита симптомов
при пальпации, перкуссии живота.

Пальпация живота должна проводиться бережно, приносить как можно меньше неприятных ощущений больному, иначе можно полу­чить ложные данные из-за его активного сопротивления. Поверхност­ную пальпацию следует начинать в левой подключичной области, а затем постепенно переходить вправо. Это позволит выявить локаль­ное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Глубокую пальпацию необходимо начинать с левых отделов гипогастрия, постепенно переходя в правую подвздошную область, где выявляют таким образом участок наибольшей болезненности.

Вначале следует определять симптомы Воокресенского, Ровзинга, Бартомье - Михельсона, Щёткина - Блюмберга, затем - Крымова, Образцова, Яуре - Розанова, Габая и др.

Перкуссия живота при остром аппендиците в большинстве случаев не имеет диагностической значимости, за исключением, поздних стадий заболевания (иногда развивается местный перитонит и удаётся определить притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости.

3. Ректальное и вагинальное исследования.

Это исследование является строго обязательным. Оно позволяет осуществить прямую пальпацию дугласова пространства - самого нижнего этажа брюшной полости, а у женщин может сыграть решающую роль в дифференциальной диагностике между острыми заболеваниями гениталий и острим аппендицитом. Внезапная резкая болезненность в области заднего сводя влагалища или передней стенки прямой кишки, а также баллотирование несомненно указывают на тазовую локализацию червеобразного отростка или затекание туда серозного или гнойного экссудата.

4. Лабораторные исследования.

К минимальным лабораторным исследованиям, позволяющим ycтa-
новить диагноз острого аппендицита относят: общий анализ крови,
мочи. Лейкоцитоз характерен для всех формострого аппендицита. Рассматривать и интерпрети­ровать его следует только вместе с клиническими проявлениями болезни. Кроме того, следует подчеркнуть, что абсолютное число, лейкоцитов в периферической крови не может являться решающим диагно­стический критерием воспалительного процесса. Более весомое диагностическое значение имеет оценка лейкоцитарной формулы (наличие нейтрофильного сдвига - появление юных форм, увеличение коэффици­ента н/л более 4 свидетельствует о деструктивном процессе). При развитии деструктивного-процесса может наблюдатьсязначительное снижение числа лейкоцитов по сравнению с нормой при преобладании палочкоядерных нейтрофилов и других молодых форм. Это свидетельствует о выраженном напряжении работыкроветворой системы. Данный феномен получил название "лейкоцитоз потребления".

Таким образом, снижение общего числа лейкоцитов в крови нель­зя интерпретировать как стихание воспалительного процесса. Только лишь полная оценка лейкоцитарной формулы может дать истинное представление о динамике воспаления.

5. Исключение заболеваний, симулирующих острую патологию в
брюшной полости (диабет, почечнаяпатология, плевропневмония
и др.).

Д й ф ф ер е н ц и а ль н ы й д и а г н оз. Острый аппендицит необходимо дифференцировать с острыми заболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Это вызвано значительной вариабельностью расположения червеобразного отростка в брюшной полости и нередко отсутствием типичной клинической картины.
Так, в начале заболевания, когда боль в кивоте еще не локализовалась в правой подвздошной области и набладаетоя в верхнем этаже брюшной полости, острый аппендицит необходимо дифференцировать от острого панкреатита, холецистита, nepфоративной язвы желудка и 12-перстной
кишки, пищевой токсикоинфекции и др.

Острый панкреатит вотличие от острого аппендицита начинается сильной болью в надчревной области и носит опоясывающий ха­рактер с иррадиацией в спину, сопровождается многократной рвотой в большинстве случаев желчью, не приносящей облегчения. Больше, особенно в начальной стадии острого панкреатита, ведут себя беспокойно, мечутся в постели. По мере -прогрессирования процесса быстро ухудшается их общее состояние,они становятся вялыми, адинамичными. нарастают сиитио'ны интоксикации, иногда наступает кол­лапс. Кошке покровы бледные, нередко с цианотичним оттенком, пульс при нормальной температуре значительно учащается. Определяются полокительниз.симптома Мейо - Роб­сона, Керте, Воскресенского (отсутствие пульсации брюшного отдела аорты), Мондора (пятна цианоза на брюшной стенке). Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз.

Острый холещстут отличается от острого аппендицита лока­лизацией и характером болей. При, первой заболевании боли локализованы в правом подреберье, иррадиируют в правое плечо и правую лопатку, возникают чаще всего после приема жирной и жареной пищи. При второмзаболевании боли локализуются в правой подвздошной области, не имеют иррадиации и не связаны с погрешностью в диете. Рвота при остром холецистите многократная, желчью, не пргагосит облегчения, при аппендиците же рвота, как правило, однократная.

При пальпации кивота при остром холецистите напряжение мышц,
болезненность и положительный симптом Щеткина - Ешомберга опре-­
деляются в правом подреберье; при остром аппендиците - в правой
подвздошной области.

Много сходного имеет клиника острого аппендицита и острого мезантериального лимфоаденита. Лимфаденит начинается с боли в ки­воте, повышения температуры до 38-39 °С, иногда на губах появля­ется герпес. Часто наблюдается тошнота, рвота. Боль в животе может носить приступообразный характер. Живот при пальпации, как правило, мягкий, но часто имеет место локальная болезненность в правой подвздошной области и мышечная защита. Положительный симптом Штернберга (болезненность по ходу при­крепления корня брыжейки) свидетельствует в пользу мезантериального лимфаденита. Важное место отводится анамнезу - частые прос­тудные заболевания, ангина.

Нарушенная внематочная беременность. Внематочную беременность часто ошибочно принимают за острый аппендицит. Дня внематочной беременности характерны: задержка менструации или ее измененный ха­рактер, кровянистые выделения из влагалища, внезапное-появление болей внизу живота, иррадирующих в промежность, прямую кишку. При остром аппендиците редко встречается такая локализация болей, они обычно начинаются не так бурно, бываютне столь мучительными и не имеют такой иррадиации. При внематочной беременности боли часто носят перемежающийся схваткообразный характер, при остром же аппендиците -обычно наблюдаютсяпостоянные боли без схва:гок.

Обморок и головокружение - очень характерни для внематочной
беременности, но отсутствуют при остром аппендиците.

При значительном.внутрибрюшном кровотечении возникает сла­бость, выражена бледность кожных покровов, отмечается снижение, артериального давления, тахикардия, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, снижение в крови уровня гемогло­бина и гематокрита, чего не наблюдается при остром аппендиците.

В отличие от больных с острым аппендицитом у больных с прер­ванной внематочной беременностью при влагалищном исследовании
определяется болезненность дри надавливании на шейку матки, часто
наблюдается нависание сводов влагалища. Уточнить диагноз позволяет
пункция заднего свода влагалища (получают малоизмененную кровь).

Почечнокаменная болезнь. Установление при остром аппендиците правосторонней почечной колики - одна из наиболее частых диагно­стических ошибок. В типичных случаях почечная колика coмнений не вызывает, поскольку характеризуется сильными схваткообразными болями в поясничной области, которые иррадиируют в паховую об­ласть, бедро, половые органы, а также выраженными диэурическими расстройствами. Больной часто меняет положение тела, мечется, от болей. Симптом Пастернацкого положительный. Живот мягкий и безболезненный. Дифференциальный диагноз становится трудным, если в клинической картине почечной колики имеются отклонения (боль локализуется в правой подвздошной области) или червеобразный отросток расположен атипично. Почечная колика, протекающая с болями в правой подвздошной области и рефлекторный напряжением мышц брюшной стенки, отличается от острого аппендицита тем,что часто не дает повышения температуры, не наступает интоксикации и не наблюдается изменений со стороны крови.

При почечной колике боли нередко уменьшаются или проходят под влиянием тепла, покоя, спазмолитиков.

Кроме перечисленных заболеваний, острый аппендицит необхо­димо дифференцировать с плевритом и правосторонней плевропневмонией, инфарктом миокарда, геморрагическим капилляротоксикозом, флегмоной брюпщой стенки и др.

Оробенности течения острого аппендицита у детей:

бурное течение заболевания;

высокая температура 39-40 °С;

схваткообразные боли в животе;

многократная рвота, понос; .-

частота пульса нередко не соотвегствует температуре;

быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном
отростке, выраженные симптомы интоксикации, частое развитие разлитого перитонита.

Особенности течения острого аппендицита у пожилых.

1) стертое течайие заболевания вследствие арреактивностн

организма и сопутствующих заболеваний; температура чаша нормальная;

боли в «ивоте выражены незначительно; защитное напряжение мышц отсутствует или выражено слабо;

быстрое развитие деструктивных изменений в червеобразном
отростке (вследствие склероза сосудов);

незначительное повышение количества лейкоцитов крови,
умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево даже при деструктив
них; формах.

Особенности течения острого аппендицита у беременных:
в первой, половине беременности проявления острого аппен-
дицита не отличаются от обычных его проявлений

во второй половине беременности изиеняетсл локализация болей и болезненности (смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой).

Во второй половине беременности не всегда могут определяться симптомы раздражения брюшины (червеобразный отросток расположен позади увеличенной матки).

Все больные с установленным диагнозом острого аппендицита независимо от времени от начала заболевания, подлежат хирургическому лечению. Принцип ранней операции должен быть незыблем. Значительное промедление с операцией, даже при относи тельно легком течении заболевания, создает опасность тяжелых и даже .смертельных осложнения.

Оперативное лечение не показано двум категориям больных:

с хорошо отграниченным аппендикулярным инфильтратом, не имеющем тенденции к абсцедированию;

со слабо вираженным аппендицитом, так называемой "ап­пендикулярной коликой".

В.таких случаях при наличии нормальной температура тела, нормального содержания лейкоцитов в крови показано наблюдение за больными в точение 4-6 часов с проведением необходимых методов исследования .(лабораторный, рентгенологический, инструменталь­ный и др.). При аппендикулярной колике все клинические проявления за это время быстро исчезают и необходимость в оперативном лечении отпадает.

Операционный доступ. Операционный доступ и его параметры должны определяться в зависимости от характера воспалительного процесса в брюшной полости, найденных во время операции патологических.изменений, а также характера и количества эксудата в брюшной полости. Дя удаления червеобразного отрост­ка в основном применяют два основных доступа - Волковича - Дьяконова и Леннандера. В большинстве случаеваппгидэктомия выполнима из косого переменного доступа Водковича – Дьяконова. Длина разрезй должна быть достаточной (в среднем 6-8 см). Этот доступ имеет три основных преимущества:

проекция разреза соответствует положению слепой кишки и червеобразному отростку;

доступ малотравматичный;

дает малый процент образования послеоперационных грыж,
поскольку мало повреждает ткани и не нарушает-иннервацию.

Не следует излишне уменьшать операционный доступ. Это ведет, к чрезмерной травматизации и загрязнению тканей в в.последующем к нагноению операционной раны.

При обычном расположении отростка, его свободном положении в полости брюшины вполне достаточен доступ Волковича - Дьяконова, при атипичном расположении или когда червеобразный отросток замурован в сращениях лучше использовать доступ Леннандера.

Т е х н и к а а п п е н д э к то м и и. При доступе по Волковичу – Дьяконову делают разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной ' фасции длиной 8-10 см перпендикулярно линии от наружной ости подвздошной кости к пупку на границе ее наружной и средней трети, причём.1/3 раереза должна находиться выше указанной линии; ос­тальные 2/3ниже линии. Обнажают и рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупо по ходу волокон раздвигают внутреннии косую и поперечную мышцы живота. Обнажают и рассекают поперечную фасцию живота вместе с предбрюшинной клетчаткой. Осторожно рассекают брюгошу и фиксируют зажимами к краю салфеток.

При использовании доступа по Леннандеру середина вертикалного
разреза проходит по границе наружной и средней трети линии
соединявшей обе передние верхние ости подвздошных костей, или по наружному краю прямой мышцы кивота. Рассекают кожу, подкож­ную клетчатку и поверхностную фасции. Вскрывают переднюю стенку
влагалища-прямой мышцы живота, прямую мышцу отодвигают кнутри,
рассекают заднюю стенку влагалища прямой мышцы и поперечную фас-
цию. Рану обкладывают салфетками. Рассекают брюшину и фиксируют
к салфеткам. Слепую кишку с червеобразным отростком извлекают
в рану, брыжейку отростка перевязывают у основания и пересекают
выше лигатуры.

Червеобразный отросток передавливают у основания и перевя­зывают кетгутовой лигатурой. Отступая 1,5 см от основания от­ростка, накладывается кисетный шов на стенку слепой кишки. Выше лигатуры, наложенной на основание аппендикса (на 0,5 см), накладывают зажим и отсекают аппендикс, обрабатывают настойкой йода и погружают в кисетный шов. Для дополнительной перитонизации накладывают " Z "-образный шов.

Если при выделении отростка вывести его в рану не удается (фиксирован в брюшной полости спайками), выполняют ретроградную аппёндэктомию. При наличии абсцесса или явлений перитонита брюшную полость дренируют. При сомнениях в надежности гемостаза или при паренхима тозном кровотечении из ложа отростка показано введение в брюш­ную полость марлевого тампона.

При деструктивном аппендиците, местном перитоните показано подведение к воспалительному очагу микроирригатора для внутри-брюшного введения антибиотиков.

Наличие разлитого перитонита - показание к проведению перитонеального диализа.

В послеоперационный период гемостатические тампоны должны подтягиваться начиная с 4-5 дня, удаляться не ранее 6-7 дней. Удалять микроирригаторы и дренажи из брюшной полости следует лишь после ликвидации воспалительных явлений в брюшной полости, но не ранее 4-5 дня после операции.

Послеоперационные осложнения

Послеоперационные осложнения можно разделить на три группы: Осложнения со стороны операционной раны, осложнения со стороны органов брюшной полости, осложнения со стороны других органов и систем.

Осложнения со стороны операционной раны включают в себя: 1.Образование послеоперационного воспалительного инфильтрата, нагноение раны которые клинически проявляются усилением боли в области раны на З-и - 5-е сутки после операции, повышением температуры тела до 37,2—37,5 °С, увеличением количества лейкоцитов в крови. При осмотре послеоперационной раны обращают на себя внимание гиперемия и отечность ее краев, особенно вокруг швов.
Признаками гнойного расплавления воспалительного инфильтрата являются усиление боли в ране, увеличение температуры тела, появление тахикардии, лейкоцитоза со сдвигом формулы крови влево и лимфоцитопении. Производится вскрытие, ревизия и дренирование полости абсцесса.
2. Образование гематом, как правило являющихся результатом нарушения техники операции или, как результат гемофилии. В этом случае необходимо провести перевязку или прошивание кровоточащего сосуда.

3. Возникновение лигатурных свищей. Наблюдать образование свищей и лечить их наиболее часто приходится хирургам поликлиник, поскольку они формируются обычно в сроки от нескольких суток до 1—2 мес. с момента снятия швов и выписки больного из стационара. Основной причиной образования лигатурных свищей является использование первично инфицированного шовного материала, главным образом шелка, подвергнутого недостаточно надежной стерилизации или же инфицированного в процессе выполнения самой операции. Немаловажное значение имеет и индивидуальная реакция мягких тканей на шовный материал. Иногда после контрастного исследования свищевого хода выявляется не лигатурный, а кишечный свищ.
В тех случаях, когда после фистулографии диагноз лигатурного свища подтверждается, производят его рассечение и удаление инфильтрированных нитей с иссечением как самого свищевого хода с его ответвлением, так и окружающего его грануляционного вала.
Осложнения со стороны органов брюшной полости
К этой группе осложнений следует отнести послеоперационный перитонит, образование перикультевых инфильтратов, абсцессов (межпетлевых, тазовых и поддиафрагмальных гнойников), кровотечение в брюшную полость, острую кишечную непроходимость, кишечные свищи.
1. Послеоперационный перитонит относится к сравнительно редким, но опасным осложнениям. Причиной перитонита являются несостоятельность швов культи его, а также перфорация некротизировавшихся участков слепой кишки или же нагноение гематом.
Послеоперационный перитонит, возникший вследствие несостоятельности швов культи червеобразного отростка, имеет ряд характерных признаков. Обычно на фоне, казалось бы, благоприятного течения послеоперационного периода на 3-и — 5-е сутки у больного внезапно появляется нерезкая боль в правой подвздошной области, которая сравнительно быстро начинает распространяться на другие отделы живота и усиливаться. Боль сопровождается тошнотой, иногда многократной рвотой. Появляется сухость во рту. Повышается температура тела. Язык сухой, мышцы передней брюшной стенки в правой подвздошной области или же всей нижней половины живота напряжены. Симптомы раздражения брюшины положительные, живот вздут, перистальтика ослаблена. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево.

Хирург должен произвести релапаротомию с подробной ревизией раны и выяснить причины прогрессирования воспаления брюшины. При несостоятельности швов культи червеобразного отростка необходимо наложить новые швы. Если имеется перфорация стенки слепой кишки, то следует на место перфорации наложить трёхрядный шов. Во всех случаях желательно изолировать это место от свободной брюшной полости.
2. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости.Могут быть связаны с допущенными погрешностями при выполнении оперативного вмешательства, сквозными проколами стенки слепой кишки при наложении кисетного шва. Инфильтраты в правой подвздошной области могут возникать и вследствие других причин, часто не зависящих от хирурга, а скорее всего обусловленных особенностями патологии (перифокальное воспаление, оставление при аппендэктомии участков воспаленной серозной оболочки червеобразного отростка, отрыв при грубом выделении его верхушки, выпадение в брюшную полость каловых камней и др.) Таким больным производят релапаротомию и вскрытие абсцесса и его дренирование.
Поддиафрагмальный абсцесс сопровождается развитием реактивного плеврита и рядом характерных рентгенологических признаков (ригидность купола диафрагмы, отставание его при дыхании, очаг затемнения с уровнем жидкости и газа или без него).
Степень выраженности общих и местных симптомов формирующихся гнойников зависит от локализации абсцесса, его величины, глубины залегания и ряда других факторов. Поэтому поставить диагноз послеоперационного гнойника брюшной полости бывает очень трудно.
При подозрении на развитие такого осложнения хирург должен выполнить релапаротомию с подробной ревизией органов брюшной полости.
Поскольку до операции не всегда удается установить локализацию и количество послеоперационных гнойников, целесообразно релапаротомию выполнить из широкого срединного разреза под общим обезболиванием с применением мышечных релаксантов.
3. Внутрибрюшное кровотечение обычно возникает при соскальзывании лигатуры с брыжейки червеобразного отростка или же неполной перевязки сосудов во время операции. Клинические проявления внутрибрюшного кровотечения зависят от величины кровопотери. При небольшом скоплении крови в брюшной полости осложнение может проявиться незначительной, но постоянной болью в правой подвздошной области и нерезко выраженной тахикардией. По мере рассасывания гематом эти проявления уменьшаются и больной выздоравливает. Опасно для жизни кровотечение из артерии червеобразного отростка. При таком осложнении за незначительный промежуток времени может образоваться большая гематома, сопровождающаяся снижением АД и ЦВД. Впоследствии появляются изменения со стороны красной крови. Такое кровотечение легко распознать в тех случаях, когда кровь начинает изливаться через дренажную трубку, введенную во время операции. Несколько сложнее диагностировать его тогда, когда дренажа нет или же по нему кровь не поступает. Тем не менее появление признаков анемии в ранний послеоперационный период является показанием для релапаротомии.

4. Острая кишечная непроходимость после операции по поводу острого аппендицита встречается редко. Причиной острой кишечной непроходимости, развивающейся после операции, является спаечный процесс либо образование воспалительного инфильтрата. Поэтому практически релапаротомия сводится к пересечению спайки, сдавливающей петлю тонкой кишки, или же к разделению петель кишки, спаявшихся между собой и образовавших инфильтрат, обусловивший обтурационную непроходимость.

5. Кишечные свищи возникают после операции по поводу острого аппендицита чаще всего вследствие воспалительной деструкции слепой и тонкой кишок, развившейся при переходе деструктивного процесса с червеобразного отростка на прилегающую к нему стенку кишки, или же воспалительно-гнойных осложнений, в частности перитонита, абсцессов, флегмоны. Нередко кишечные свищи развиваются на фоне эвентрации, возникшей вследствие расхождения швов. Играют роль и технические погрешности при аппендэктомии допускаемые при наложении кисетного шва. Истечение кишечного содержимого из этих участков обычно не представляет опасности для жизни больного, поскольку не сопровождается глубокими нарушениями обменных процессов и гомеостаза. и нуждается в оперативном лечении в зависимости от состояния больного. При высоко расположенных тонкокишечных свищах, возникших у больного с вялотекущим перитонитом, абсцессами брюшной полости или же эвентрацией, наблюдаются тяжелые нарушения водно-электролитного, белкового, углеводного обменов вследствие недостаточного всасывания основных пищевых ингредиентов в проксимальных отделах тонкой кишки. Из-за насыщенности кишечного содержимого ферментами протеолиза развиваются тяжелые изменения кожи и других мягких тканей, окружающих свищ. В этом случае пациентнуждается в операции и оперативное лечение зависит от состояния больного.

Осложнения со стороны других органов и систем. Это прежде всего послеоперационные пневмонии и тромбозы при которых показано соответствующее консервативное лечение. Надежными методами профилактики послеоперационной пневмонии являются раннее вставание, занятия лечебной физкультурой в послеоперационный период и массаж грудной клетки. Проведенные исследования показали, что на 2-е — 3-и сутки после операции по поводу острого аппендицита появляются отчетливые признаки гиперкоагуляции крови (уменьшение времени свертывания крови, нарастание концентрации фибриногена и снижение уровня свободного гепарина). Поэтому у каждого больного после операции могут развиться тромбоэмболические осложнения. В связи с этим важное значение приобретают методы профилактики гиперкоагуляции и внутрисосудистого свертывания крови.
Профилактические мероприятия должны быть комплексными, неспецифическими и специфическими. К неспецифическим мероприятиям относятся раннее вставание больного, общий массаж и эластичное бинтование нижних конечностей. Из неспецифических методов профилактики внутрисосудистого свертывания крови и тромбоэмболических осложнений следует отметить назначение ацетилсалициловой кислоты, умеренную гемодилюцию препаратами декстранов, использование малых доз гепарина с заменой его антикоагулянтами непрямого действия.

Осложнения острого аппендицита

Осложнения острого аппендицита

К осложнениям острого аппендицита относятся аппендику­лярный инфильтрат, локальные абсцессы в брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), разлитой гной­ный перитонит и септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит).

Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозна­чать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тка­ней, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного от­ростка. Инфильтрат является следствием защитной реакции со стороны брюшинных образований, участвующих в отграничении воспалительного процесса в брюшной полости. Основой аппен­дикулярного инфильтрата чаще всего служит флегмонозно-из-мененный червеобразный отросток, однако иногда в центре кон­гломерата находится отросток, подвергшийся полной деструк­ции.

Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1—3% случаев. Главным образом он является результатом несвоевременного обращения больного к врачу игораздо реже — результатом диагностической ошибки на догос­питальном или стационарном этапе.

Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивает­ся, как правило, спустя 3—5 дней от начала заболевания. Имев­шиеся в первые дни болезни самостоятельные боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больных улучшается, хотя температура еще остается субфебрильной. Общее состояние больных при этом также улучшается. При объективном ис­следовании живота не удается выявить мышечного напряжения или других симптомов раздражения брюшины. В то же время в правой подвздошной области, где чаще всего локализуется инфильтрат, можно прощупать довольно плотное, малоболезнен­ное и малоподвижное опухолевидное образование. Размеры ин­фильтрата могут быть различными, иногда он занимает всю правую подвздошную область. Нередко оказываются положи­тельными симптомы Ровзинга и Ситковского. Лейкоцитоз, какправило, умеренный с наличием нейтрофильного воспалитель­ного сдвига.

В диагностике аппендикулярного инфильтрата исключитель­но важную роль играет анамнез. Если появлению указанного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей в животе с характерным для острого аппендици­та симптомом Волковича — Кохера, однократной рвотой и уме­ренным повышением температуры тела, то можно быть уверен­ным в правильном диагнозе аппендикулярного инфильтрата.

При соответствующем анамнезе и типичной локализации ин­фильтрата в правой подвздошной области дифференциальный диагноз не сложен. Пристального внимания заслуживает лишь дифференцирование аппендикулярного инфильтрата и опухоли слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Здесь также решающую роль играет анамнез: известно, что при остром ап­пендиците он короткий, боли носят острый характер и сопро­вождаются повышением температуры, тогда как для новообра­зования характерен длительный анамнез с постепенным разви­тием болевого синдрома без существенного повышения темпе­ратуры тела. Кроме того, опухоль илеоцекального угла нередко; вызывает явления частичной кишечной непроходимости, что почти никогда не наблюдается при аппендикулярном инфильт­рате. Наконец, при динамическом наблюдении за аппендикуляр­ным инфильтратом можно заметить, что опухолевидное образо­вание уменьшается в размерах, в то время как при истинной, опухоли никакого ее уменьшения не происходит.

Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть либо его полное рассасывание, либо абсцедирование. Это обусловли­вает своеобразие хирургической тактики, которая принципиаль­но является консервативно-выжидательной.

Таким образом, операция противопоказана при спокойном течении аппендикулярного инфильтрата, когда при динамиче­ском наблюдении установлена явная тенденция к его рассасыванию.

Из лечебных мероприятий в первые дни после поступления назначают постельный режим, холод на правую подвздошную область, легкоусвояемую диету, антибиотики (цефалоспорины IV поколения в сочетании с фторхинолонами). Одновременно ведут прис­тальное наблюдение за состоянием брюшной полости, характе­ром температурной кривой и динамикой лейкоцитоза. После полного стихания болей и нормализации температуры для ускоре­ния рассасывания инфильтрата можно назначать физиотерапев­тическое лечение: УВЧ, УФО, тепловые процедуры.

Если у больного по мере пребывания в стационаре вновь по­являются боли в правой подвздошной области, развивается интоксикация, вновь нарастает лейкоцитоз, а температура при­нимает гектический характер, то следует предположить абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.

В этом случае показано хирургическое вмешательство. При этом нет необходимости ждать появления флюктуации, гипере­мии брюшной стенки и других более выраженных симптомов гнойника, поскольку чаще всего он локализуется в глубине подвздошной ямки.

Вскрытие нагноившегося инфильтрата производят, как пра­вило, под общей анестезией разрезом Мак-Бурнея — Волкови-ча — Дьяконова. Вскрывая брюшину, следует быть предельно внимательным, чтобы не повредить подлежащие инфильтриро­ванные петли кишок. Эти петли и прилежащий к ним сальник разделяют, соблюдая максимальную осторожность, исключи­тельно тупым путем до появления гноя. После этого также тупо несколько расширяют образовавшееся отверстие в полость гной­ника, эвакуируют гной, промывают полость раствором антисептика и устанавливают в ней перчаточно-трубчатый дренаж. Операционную рану не зашивают и ведут так же, как и при вскрытии периаппендикулярного абсцесса.

Необходимо помнить, что при вскрытии нагноившегося ап­пендикулярного инфильтрата ни в коем случае не следует стре­миться к одновременной аппендэктомии. Поиски отростка в гнойной ране среди ин­фильтрированных и легкоранимых кишечных петель не только разрушают тканевый барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кро­вотечению, ранению кишки с последующим образованием ки­шечного свища и др. В послеоперационном периоде больным на­значают массивную дезинтоксикационную терапию и антибиоти­ки широкого спектра действия.

Если же аппендикулярный инфильтрат не подвергается наг­ноению, а рассасывается в результате консервативного ведения,, то больным во избежание рецидива острого аппендицита на­стоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3—4 мес после выписки из стационара.

Локальные абсцессы в брюшной полости чаще всего явля­ются следствием аномального расположения червеобразного от­ростка и гораздо реже следствием внутрибрюшинных гематом, осумкования инфицированного выпота и несостоятельности швов^ в области культи червеобразного отростка.

Наиболее часто из перечисленных выше гнойников встреча­ется тазовый абсцесс. Это обусловлено прежде всего ана­томическими причинами, так как в дугласовом пространстве, являющемся самым нижним отделом брюшной полости, наиболее часто скапливается воспалительный выпот. Общее состояние больных в этот период страдает мало, но иногда наблюдаются симптомы легкой интоксикации: бледность покровов, тахикардия. При объективном исследовании живота нередко удается выявить умеренный парез кишечника, болез­ненность над лобком без выраженных симптомов раздражения брюшины.

Наиболее ценным диагностическим приемом является паль­цевое ректальное исследование. У женщин, помимо этого, про­изводят и вагинальное исследование.

Поддиафрагмальный абсцесс как следствие ост­рого аппендицита встречается гораздо реже тазового. Непосред­ственной причиной его возникновения служит обычно высокое расположение червеобразного отростка, что создает известные трудности в диагностике, а это в свою очередь ведет к запозда­лой операции при выраженном деструктивном процессе. Более редкой причиной является затекание под диафрагму инфици­рованного выпота в послеоперационном периоде вследствие не­правильного положения больного.

В диагностике поддиафрагмального абсцесса исключитель­ная роль принадлежит рентгенологическому исследованию. При обзорной рентгеноскопии чаще всего удается заметить высокое стояние правого купола диафрагмы и его малоподвижность, мнимое увеличение печеночной тени. В половине всех случаев поддиафрагмальный абсцесс содержит газ, и тогда при рентге­носкопии или на рентгенограмме хорошо виден надпеченочный уровень жидкости с четкой полоской купола диафрагмы над ним и содружественным выпотом в правой плевральной по­лости.

Вскрытие поддиафрагмального абсцесса является довольно тяжелым вмешательством для больного, ослабленного длитель­ной гнойной интоксикацией. В связи с этим операцию нередко предпринимают не сразу после установления диагноза, а после предварительной подготовки больного в течение 1—2 дней.

Межкишечныйабсцесс является довольно редким осложнением острого аппендицита. Обычно в формировании та­кого абсцесса участвуют петли тонких кишок, располагающие­ся в нижней половине живота, а непосредственной причиной его возникновения служит соответствующая локализация деструк­тивно-измененного червеобразного отростка.

Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для

межкишечного абсцесса характерен светлый промежуток, про­должающийся 5—7 дней, с момента аппендэктомии до первых симптомов гнойника. Этими симптомами являются вялость, по­теря аппетита, гектическая лихорадка, нейтрофильный сдвиг в крови. При объективном исследовании живота можно выявить плотное, без четких контуров опухолевидное образование, ана­логичное аппендикулярному инфильтрату, но располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее ее. Симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют, но мо­жет быть умеренный парез кишечника.

Разлитой гнойный перитонит осложняет течение острого ап­пендицита в общей сложности не более чем в 1% случаев, од­нако среди прободных аппендицитов частота этого осложнения возрастает до 8%. В то же время разлитой гнойный перитонит является основной причиной летальности от острого аппенди­цита.

В возникновении разлитого гнойного перитонита главную роль играет поздняя обращаемость больных за врачебной по­мощью, и гораздо реже это осложнение возникает вследствие технических погрешностей во время операции или прорыва не­распознанного аппендикулярного абсцесса в свободную брюш­ную полость.

Клиническая картина разлитого перитонита хорошо извест­на. У больного, поступившего в стационар с нелеченым прободе­нием червеобразного отростка, выявляются классические призна­ки воспаления брюшины: бледность, адинамия, неоднократная рвота, учащенный пульс, сухой язык, резко выраженное на­пряжение брюшной стенки. Легко выявляются и другие симптомы раздражения брюшины: Щеткина — Блюмберга, Воскре­сенского, Крымова, резкая болезненность при исследовании дугласова пространства. Таким образом, диагностика разлитого перитонита в данном случае не вызывает особых трудностей. Нетрудно обычно установить и причину перитонита, если учесть анамнез и динамику заболевания.

Следует подчеркнуть, что вне зависимости от того, является ли разлитой гнойный перитонит первичным следствием пробо­дения червеобразного отростка или же он развился вторичнопосле аппендэктомии, в любом случае показана неотложная лапаротомия.

Основным оперативным доступом при разлитом перитоните аппендикулярного происхождения является нижнесрединная лапаротомия. В случае необходимости разрез может быть про­должен вверх с обходом пупка слева. Вскрыв брюшную по­лость, прежде всего эвакуируют гной, а затем производят аппендэктомию.

Устранив источник инфекции, по возможности удаляют не­кротические ткани, массивные наложения фибрина и производят тотальное промывание брюшной полости растворами антисептиков, проводят интубацию кишечника и дренирование брюшной полости по Петрову.

Пилефлебит (септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков) является самым редким и самым тяжелым ослож­нением острого аппендицита.

Непосредственным основанием для возникновения пилефлебита служит обычно гангренозный аппендицит, при котором не­кротический процесс переходит на брыжейку червеобразного от­ростка и ее вены. Далее процесс принимает восходящий харак­тер, быстро распространяется на брыжеечные вены илеоцекалъного угла, а через 2—3 сут., как правило, достигает воротной вены, печеночных вен и затем ретроградно распространяется на селезеночную вену и другие брыжеечные вены.

В случае пилефлебита после аппендэктомии не бывает ника­кого светлого промежутка: у больных повышается температура тела с 1-го же дня после операции, характерна бурно развива­ющаяся картина тяжелой гнойной интоксикации. При осмотре живота выявляется метеоризм, равномерная болезненность в правой половине без резко выраженных симптомов раздражениябрюшины. В последующем, после перехода процесса на пече­ночные вены, возникает желтуха, увеличивается печень, прог­рессирует печеночно-почечная недостаточность, и больные уми­рают через 7—10 дней от начала заболевания.

Необходимо отметить, что при массивной антибиотикотерапии может наблюдаться затяжное течение пилефлебита, когда указанные симптомы развиваются не так бурно, но динамика их остается прежней. При медленном развитии тромбофлебита печеночных вен может возникнуть картина болезни Киари (уве­личение печени и селезенки, появление асцита) на фоне обще­го септического состояния больного. К сожалению, даже мас­сивные дозы антибиотиков не предотвращают летального исхо­да и больные умирают в конечном счете от множественных абсцессов печени.

Исходя из
изложенного выше, следует быть особенно внима­тельным, производя аппендэктомию
по поводу гангренозного аппендицита. Если в брыжейке червеобразного отростка видны признаки
начинающегося пилефлебита (серо-некротический вид, тусклая серозная
оболочка, сквозь которую просвечивают зеле­новатые тромбированные вены), то
необходимо удалять всю брыжейку вплоть до ее корня, который находится позади ко­нечного отдела
подвздошной кишки.

1.

У ребёнка 3 лет появились боли в правой половине живота, была однократная рвота, повысилась температура до 38.5 град. Приехавший врач скорой помощи увидел ребёнка лежащем на правом боку. При осмотре: язык сухой, живот не участвует в акте дыхания, резко болезненный во всех отделах, ребёнок в момент осмотра постоянно отталкивает руку врача. Стула небыло, мочеиспускание свободное.

Ваш предположительный диагноз?

1)Инвагинация кишечника

2)Острый аппендицит

3)Острый энтерит

2.

Перечислите оперативные доступы к червеобразному отростку:

1)доступ Волковича - Дьяконова

2)трансректальный

3)доступ Ленандера

4)поперечный

5)параректальный

6)все перечисленные

3.

Лечение хронического аппендицита

1)Антибиотики, спазмолитики, холод на живот, диета

2)Аппендэктомия при безуспешном консервативном лечении

3)Аппендэктомия в плановом порядке

4)Аппендэктомия по абсолютным показаниям

4.

При остром аппендиците не характерно:

1)Ноющие боли в правой подвздошной области

2)Вынужденное положение

3)Рвота не приносящая облегчения

4)Схваткообразные боли по всему животу

5.

Что такое ретроградная аппендэктомия?

1)Удаление червеобразного отростка от верхушки

2)Удаление червеобразного отростка от основания

3)Нет правильного ответа